108例小儿肠套叠临床分析

2014-04-02张罡彭勃徐超黄会

海南医学 2014年17期

关键词：肠套叠肠管灌肠

张罡，彭勃，徐超，黄会

（海口市人民医院胃肠外科，海南海口 570208）

108例小儿肠套叠临床分析

张罡，彭勃，徐超，黄会

（海口市人民医院胃肠外科，海南海口 570208）

目的探讨小儿肠套叠的临床特点，提高治愈率。方法回顾性分析我院2002年1月至2012年12月收治的108例婴幼儿肠套叠患儿临床资料。结果108例患儿中经空气灌肠复位治愈80例，接受手术治疗20例，转院7例，自然复位1例。接受手术治疗的患儿中15例发病时间＜48 h者均顺利治愈，5例发病时间＞48 h者3例顺利恢复，1例出现吻合口瘘，1例死亡。结论早期(＜48 h)诊断、治疗是治愈小儿肠套叠的关键，手术中正确处理病变肠管能改善手术预后。

小儿肠套叠；诊断；手术

小儿肠套叠是小儿外科常见的急腹症之一，其中2岁以内小儿占发病总数的80%[1]。小儿肠套叠起病急、发展快，患儿不能述说，常延误疾病的诊断及治疗，易导致严重后果。因此早期诊断及适当治疗是治愈的关键。本文对我院2002年1月至2012年12月间收治的108例肠套叠患儿进行回顾性总结，现分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料本组共108例患儿，其中男性68例，女性40例，男女比例约为1.7:1。年龄最大11岁，最小仅29 d，2岁以内79例，占73.1%。

1.2 发病时间最短者3h，最长者可达10 d。发病时间＜12 h者36例，12～24 h者40例，24～48 h者27例，＞48 h者5例。

1.3 症状与体征以阵发性哭闹(93例，占86.1%)、呕吐(68例，占63.0%)、血便(64例，占59.3%)和腹部肿块(70例，占64.8%)为主要表现。34例(31.5%)患儿同时具备上述4项特点。2岁以上患儿以腹痛腹胀为主要表现，共19例(占17.6%)，有发热史者30例(占27.8%)。15例患儿伴有不同程度的脱水，酸中毒，严重者有腹膜刺激征。

1.4 辅助检查103例患儿行腹部B超检查，其中92例诊断为肠套叠，11例诊断为肠梗阻。97例患儿入院后行空气灌肠检查并试行整复。

2 结果

97例患儿一般情况较好且发病时间小于48 h者采用空气灌肠复位术。其中成功80例(82.5%)，失败17例，未出现结肠穿孔病例。7例空气灌肠复位失败后患儿家长拒绝手术转其他医院治疗。共20例患儿接受手术治疗，其中15例发病时间＜48 h者均顺利治愈，5例发病时间＞48 h者3例顺利恢复，1例出现吻合口瘘，再次手术治愈，1例死亡，死亡原因为脓毒血症及中枢性呼吸功能衰竭。手术患儿中有6例发现回盲部淋巴结肿大，4例发现坏死肠腔内有肿物，1例合并化脓性阑尾炎。有1例5岁患儿入院后未行治疗，腹痛自行缓解，腹部包块消失，考虑肠套叠自然复位。另1例患儿行空气灌肠复位术后，住院观察过程中再次出现肠套叠，手术治愈。

3 讨论

3.1 病因与成年人不同，小儿常套叠大多为原发性，大多不能找到确切的病因。一般认为小儿肠套叠与婴儿期添加辅食、婴幼儿回盲较易套叠、病毒感染、肠道痉挛以及遗传因素有关。而继发性病因包括过敏性紫癜、肠道肿瘤、肠道畸形、肠道寄生虫、肠粘连、肠狭窄等，其中过敏性紫癜是3岁以上儿童继发性肠套叠主要因素[2]。本组20例手术治疗患儿中有6例发现回盲部淋巴结肿大，病理活检为慢性淋巴结炎、巴结反应性增生；4例发现坏死肠腔内有肿物，术后病理均为肿大淋巴组织增生；另1例合并化脓性阑尾炎。上述结构上的异常改变是引起肠套叠的解剖因素。

3.2 临床表现与诊断阵发性哭闹、呕吐、血便、腹部肿块是小儿肠套叠常见特征。婴幼儿肠套叠起病急，突然出现阵发性哭闹，常伴有手足乱动、面色苍白、拒食、痛苦表情。而体质较弱患儿或发病时间长、一般情况差的患儿哭闹不明显，主要表现为烦躁不安。呕吐为婴儿肠套叠的早期表现之一，起初呕吐食物，后转为胆汁样物，24 h后可呕吐带臭味的肠内容物[3]。起病6 h后患儿即可出现排血便，肛门指诊多能在指套上发现果酱样大便。腹部肿块为另一主要特点。大部分肠套叠患儿可触及腹部肿块，多数在右上腹，也可在中上腹部及左下腹。触及腊肠型肿物，质韧，稍活动，有轻压痛，右下腹一般有空虚感。我院收治的108例患儿仅34例(31.5%)患儿同时具备上述4项特点。2岁以上患儿以腹痛腹胀为主要表现。本组有4例患儿分别以“小儿肠炎”、“肠道蛔虫症”及“烦躁哭闹原因待查”收入儿科。笔者认为误诊或漏诊的可能原因有：①首诊医生经验不足，体格检查时不仔细，对腹痛仅仅能联想到几种常见疾病而忽视了肠套叠的可能性。②患儿发病时间短，仅有哭闹表现，无呕吐、腹胀、血便等症状，未引起接诊医生足够重视。③在原有痢疾、肠炎等疾病基础上合并肠套叠的，肠套叠的表现常被原发疾病所掩盖，常导致漏诊。肠套叠患儿腹部触诊较重要，但由于患儿不能配合，使腹部触诊不清。哭闹患儿可在其呼吸间隙腹肌柔软时迅速按压腹部，并反复尝试可获得较好的触诊效果，也可肌注苯巴比妥待患儿安睡后再触诊。部分患儿对离开亲人怀抱感到惊恐而哭闹，可让家长怀抱患儿进行触诊，亦可取得较好的效果。当患儿肠套叠特征不明显，诊断困难时适当的辅助检查对明确诊断显得必要。B超为首选的辅助检查，B超的特点为：沿肠道纵轴垂直方向扫查显示“油炸面圈征”或“靶环征”，沿着肠道纵轴平行方向扫查呈“套筒征”或“假肾征”[4]。B超检查具有廉价、无损伤、可重复性、能迅速获得结果等优点。另有文献表明B超在判断套叠肠管是否坏死具有一定的参考价值[5]。虽然在肠套叠的部位及类型的诊断B超不如空气灌肠准确但其仍不失为首选的辅助检查，能为决定是否行空气灌肠检查及复位术提供一个强有力的参考。

3.3 治疗对于B超已经诊断或可疑肠套叠的患儿，发病在48 h以内，一般情况较好者可以选择空气灌肠。肠套叠空气灌肠诊疗术在治疗学方面的安全性和高效特点至今已获广泛认可[6-7]。空气灌肠既能确诊肠套叠又能尝试复位，是目前应用最广泛的非手术疗法。我院采用的是自动控压的空气灌肠机。我院97例患儿接受了空气灌肠复位术，其中成功80例(82.5%)，失败17例。空气灌肠前可肌注苯巴比妥及阿托品镇静解痉。灌肠初始压力设定在8 kPa(60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，逐渐增加压力达到16 kPa(120 mmHg)时仍未复位成功应放弃，转而采取手术治疗为上策，否则易发生结肠穿孔。也有学者提出重复空气灌肠有助于提高患儿肠套叠整复的成功率[8-9]。我院采取空气灌肠复位术的97例患儿无一例出现结肠穿孔，80例复位成功患儿复位过程中最高灌肠压力在100 mmHg以下，有39例患儿复位时灌肠压力在80～90 mmHg，没有患儿在100～120 mmHg压力之间复位，因此我们认为将灌肠压力控制在100 mmHg以下较为安全合理。

有空气灌肠禁忌及灌肠复位失败患儿均需手术治疗。共20例患儿手术治疗，11例行手法复位，9例行肠切除吻合术。术后死亡1例，出现吻合口瘘1例。死亡患儿为男性，17个月龄，术中见回肠末段5 cm肠管套入结肠，直至乙状结肠下段，手法无法复位，切开狭窄环见末段回肠至横结肠近端坏死，行肠切除吻合术。术后返病房后40 min出现高热抽搐，呼吸困难紫绀，抢救无效死亡。死亡原因为脓毒血症及中枢性呼吸功能衰竭。分析原因极有可能是手术中切开了狭窄环，解除了对坏死肠管肠系膜的压迫，坏死组织中大量的毒素吸收进入血液循环导致术后出现毒血症及呼吸功能衰竭。此类患儿由于套入部的肠管较长，达到乙状结肠下段，甚至可以从肛门脱出，手法复位困难。如果未复位而将整个套叠肠管切除显然不可取。因为大多套叠肠管的鞘部是有活力的，坏死的是套入部的肠管，把鞘部一并切除非常可惜。如何保全鞘部并且阻止坏死肠管毒素进入血液循环值得我们进一步研究。对处理此类患儿美国的Shah教授介绍了一种手术方法[10]，即先不解除狭窄环对肠系膜的压迫，打开结肠观察套入肠管的情况，如未坏死可将肠管复位，如坏死则切除坏死肠管后再解除压迫。这样在避免过多切除肠管的同时巧妙的避免了毒素进入血液，值得我们借鉴。另1例患儿8个月月龄，术中见肠套叠为回回-结型，复位后肠管活力可，发现回肠末段有一肿物(病理证实为肿大淋巴组织增生)，遂行肿物及部分回肠切除吻合术。手术后出现高热、腹痛、腹胀，再次手术发现吻合口对系膜缘有一2 mm破裂孔，再次手术行回肠末段造口术，术后3个月行造口关闭术治愈。婴幼儿的肠管细小，管壁薄，嵌顿后肠壁水肿，解剖上肠管对系膜缘血供较差，术后出现感染都是导致吻合口瘘发生的危险因素。婴幼儿的肠切除吻合需要极高的手术技巧。肠管对系膜缘因血供差需要多切除一部分，这样既扩大了吻合口又有利于肠管的愈合。全层间断内翻吻合肠管再加浆肌层内翻缝合较为安全。吻合前排空吻合口近端肠管内的肠内容物，吻合口远端的肠管保持通畅，吻合后仔细检查是否有漏口，方能有效避免吻合口瘘的发生。另外如切除肠管后吻合口过于临近回盲瓣，可造成吻合口远端压力增加，增加了吻合口瘘发生的概率，此时切除回盲瓣是较好的选择。

总之，小儿肠套叠起病急，发展快，对婴幼儿群体危害较大，早期(＜48 h)诊断、治疗是治愈的关键，手术中正确处理病变肠管能改善手术预后。

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