屈卫星，陈怡，余义，李晶，刘全海，程永毅，徐永刚

(1.陕西省人民医院泌尿外科，陕西 西安 710068；2.西安市长安区医院泌尿外科，陕西 西安 710100；3.安康市中心医院泌尿外科，陕西 安康 725000)

经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤23例

屈卫星1，陈怡2，余义3，李晶1，刘全海1，程永毅1，徐永刚1

(1.陕西省人民医院泌尿外科，陕西 西安 710068；2.西安市长安区医院泌尿外科，陕西 西安 710100；3.安康市中心医院泌尿外科，陕西 安康 725000)

目的探讨经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤的临床经验。方法经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤23例，左侧14例，右侧9例。肿瘤最大径7～12 cm，平均9.3 cm。结果23例均顺利完成后腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除术。平均手术时间152 min(85～243 min)，平均出血量约330 ml (80～530 ml)。术后病理诊断嗜铬细胞瘤9例，髓样脂肪瘤6例，神经节细胞瘤4例，神经鞘瘤3例，畸胎瘤1例。术后随访3～24个月，未发现异常。结论一定范围内的肾上腺肿瘤大小不应成为经腹膜后途径腹腔镜下手术的限制，在技术条件成熟时，选择经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤对腹腔环境影响小，术后恢复快，安全有效。

腹膜后途径；腹腔镜术；肾上腺肿瘤

经腹膜后途径腹腔镜下切除肾上腺病变因其对腹腔脏器无干扰，相对解剖环境简单而被大多数泌尿外科医师所接受。但因肾上腺巨大肿瘤需要较大操作空间，腹膜后途径无法满足，临床医生往往倾向于经腹腔途径腹腔镜手术甚至开放手术，由于这种入路往往创伤大，术后患者恢复周期长。2005年3月至2012年12月，我们尝试经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤23例，临床疗效满意，现就其手术治疗经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2005年3月至2012年12月我科收治23例直径7～12 cm的肾上腺肿瘤，均实施手术治疗，其中男性9例，女性14例；年龄21～72岁，平均45.5岁；左侧15例，右侧8例。术前均经B超、CT平扫+强化和血管造影证实为肾上腺占位。术前常规检查确定患者可耐受手术。所有患者术前均行血皮质醇、肾素-血管紧张素-醛固酮、24 h苦香草仁扁桃酸(VMA)检查协助诊断。

1.2 术前准备所有临床症状或辅助检查提示嗜铬细胞瘤的患者均进行降压、扩容准备，并酌情补钾、降糖治疗，直至患者可耐受手术。所有患者术前均备血1 000 ml。

1.3 手术方法(1)全麻成功后留置尿管、胃管，均行动静脉穿刺置管，侧卧折刀体位；连接好腹腔镜器械，调试好超声刀，吸引器。(2)先取腋后线12肋缘下1 cm切口，切开皮肤、皮下脂肪、肌膜，弯钳分离开诸层肌肉及腰背筋膜，食指进入后腹膜腔将腹膜推向腹侧，置入腹膜后扩张器，注入约800 ml气体扩出腹膜后空间。分别在腋中线髂前上棘上两横指及腋前线11肋下刺口置入10 mm、5 mm戳卡，腋后线处置入12 mm戳卡；接气腹，腹膜后压力维持在12 kPa左右。(3)各戳卡置入腹腔镜及操作器械，弯钳与超声刀配合下清除腹膜外脂肪，将脂肪移至肾下极方向，如脂肪较多必要时可将其移出体外，仔细辨认腹膜与肾周筋膜交界处，在靠近腰大肌侧超声刀切开肾周筋膜，暴露肾周脂肪囊。(4)先沿腰大肌表面相对无血管区游离肿瘤外侧缘，该侧不涉及重要血管及脏器，上至肿瘤上缘，下至肿瘤下缘。分离腹膜侧，该侧尽量游离彻底，因为肿瘤的活动度以及操作空间主要靠该侧能向腹腔侧充分移动来实现，但同时游离右侧肿瘤时要保护十二指肠，左侧要防止损伤脾血管、脾脏及胰腺尾部；游离膈肌侧肿瘤上缘，该侧有膈下动脉发出的肾上腺上动脉，用Hemolok钳夹，离断；游离肿瘤下缘肾上极侧，钳夹、离断肾动脉发出的肾上腺下动脉；脊柱侧分离时要充分仔细小心，沿肿瘤表面分离，处理主动脉发出的肾上腺中动脉，游离右侧肿瘤时因肾上腺中央静脉较短，加之肿瘤较大挤压，不好分离，常易损伤下腔静脉，左侧游离肿瘤时保护腹主动脉。(5)游离完肿瘤后肿瘤常会缺血变小，置入标本带，延长切口4～5 cm，取出标本，查创面无活动性出血，留置引流管，关闭伤口。

2 结果

23例顺利完成后腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除术。平均手术时间152 min(85～243 min)，平均出血量约330 ml(80～530 ml)。术后2～3 d拔除胃管、尿管并下床活动，术后3～4 d拔除引流管。平均术后1周出院。术后病理诊断嗜铬细胞瘤9例，髓样脂肪瘤6例，神经节细胞瘤4例，神经鞘瘤3例，畸胎瘤1例。术后随访3～24个月，嗜铬细胞瘤患者血压恢复正常，复查B超未见异常。

3 讨论

肾上腺肿瘤的手术治疗方式一般要根据患者的病情、肿瘤大小、与周围血管脏器以及术者的手术经验来选择，目前一般推荐腹腔镜手术。腹腔镜手术具有对肿瘤刺激小、创伤小、出血少、术后恢复快及住院时间短等优点，所以是目前肾上腺肿瘤的首选手术方式[1-3]。肿瘤大小不应该成为腹腔镜手术的限制[4-5]，大部分学者推荐肿瘤＜6 cm是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的最佳适应证[6]，但近几年报道常可见肿瘤在10 cm左右而手术成功者[7]。经腹腔和经腹膜后治疗效果没有太多差异，但文献均报道经腹膜后途经对腹腔环境影响小，且不易损伤周围脏器，患者恢复快[8]。我中心习惯于经腹膜后途经实施该手术，积累了一定的经验，笔者认为，要安全成功实施后腹腔镜下肾上腺肿瘤(＞7 cm)切除术需要做好以下几点：

3.1 必要的术前检查除常规检查外，三维CT以及强化扫描对判断肿瘤与周围脏器关系，较大的肿瘤行血管造影，术中就能在血管分布区仔细分离，减少出血量。判断对于边界不清的，如与脾脏、胰尾粘连的，要做好脾、胰尾切除的准备；与十二指肠、大血管粘连的，要做好终止手术的准备。

3.2 充分的术前准备备血是因为肾上腺血管本身较为丰富，加之肿瘤加大，渗血较多；留置胃管很有必要，可以减少肠胀气，增加腹膜后操作空间；对于嗜铬细胞瘤的患者，要充分扩容降压，纠正电解质紊乱。

3.3 准备好腹腔镜设备一套清楚、分辨率高的设备往往会使手术视野清晰；高效的止血分离设备，如超声刀、能量平台，均会减少出血，加快手术速度。

3.4 合适的手术体位及舒适的穿刺套管位置折刀体位要尽量靠近术者侧床缘，以利于与术者操作；选择穿刺点选择腋中线髂前上棘上二横指、腋前线11肋下缘、腋后线12肋下缘，必要时稍作调整，尤其两个操作通道不能太远或太近，增加操作难度。

3.5 充分的手术视野暴露完整清除腹膜外脂肪，必要时将其取出；将肾周筋膜纵行切开长度要足够，并尽量在靠近腹膜侧切开，以利于术野暴露；尽量不要切开腹膜，避免气压不足，如不慎损伤，可腔镜下缝补。

3.6 正确层面分离肿瘤，重点区域重点保护正确的层面是组织之间潜在的、没有血管的间隙，在肿瘤较小时很容易找见，肿瘤较大时要认真仔细寻找，找到正确层面以利于分离肿瘤。重点区域第一是腹膜侧，左侧要保护胰尾、脾血管及脾脏，相对来说，胰尾的损伤可不需特别处理，脾血管及脾脏的损伤要酌情考虑切除脾脏，右侧要重点保护十二指肠球部，该处损伤术后后遗症较多，是比较严重的并发症；第二重点区域是肿瘤的脊柱侧，该侧毗邻大血管，且肿瘤本身的肾上腺中央静脉也在该侧，在右侧，本身肾上腺中央静脉就短，加之肿瘤压迫，不易找寻，即使找见，因其太短而不好阻断，上夹，而且其损伤、断裂后缩回，不容易找到血管残端。我们的经验是充分游离后抬高肿瘤，将中央静脉处于轻度紧张状态，三重Hemoleok夹闭，远心端两夹之间离断。

综上所述，在充分的术前准备、良好的设备支持、精湛的腹腔镜技术下后腹腔镜下切除肾上腺肿瘤(＞7 cm)是完全可行的，术后患者恢复快，可作为肾上腺大肿瘤手术治疗的优先选择方式。

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R736.6

B

1003—6350（2014）17—2599—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1016

2013-11-27)

屈卫星。E-mail：quweixing760813@sina.com