早产儿脑损伤早期诊断指标临床应用进展

2014-04-02吴惠文

海南医学 2014年17期

关键词：脑损伤早产儿颅脑

吴惠文

(澄迈县妇幼保健院，海南澄迈 571900)

早产儿脑损伤早期诊断指标临床应用进展

吴惠文

(澄迈县妇幼保健院，海南澄迈 571900)

早产儿脑损伤是引起新生儿早期死亡的重要原因，存活早产儿存在智力及神经发育异常，表现为脑瘫、认知障碍及视听觉受损等。早期确诊早产儿脑损伤并采取积极干预措施，是降低致残率、改善预后的关键。本文对当前国内外用于早产儿脑损伤早期诊断指标的临床应用进展进行了综述。

早产儿脑损伤；早期诊断指标；临床应用

早产儿脑损伤是引起新生儿早期死亡的重要原因，包括脑室周围白质软化(PVL)、脑室周围-脑室内出血(IVH)及出血后脑积水等，以PVL及IVH发病率最高。由于神经细胞发育不成熟，且多伴有缺氧、窒息、颅内出血及产伤等因素，10.0%～20.0%的存活早产儿存在智力及神经发育异常[1]，如脑瘫、视听觉受损及认知障碍等，且随着月龄的增长神经发育障碍表现越明显。早期确诊早产儿脑损伤并采取干预措施，是降低致残率、改善预后的关键，本文对当前国内外用于早产儿脑损伤早期诊断指标的临床应用进展综述如下：

1 影像学诊断指标

1.1 颅脑B超(US)早产儿脑室室管膜下的胚胎生发层基质由于血管很细薄，很脆弱容易破裂和出血，特别是搬动患儿时导致其体位改变，常会引起患儿脑血流动力学的变化及脑血流自动调节功能异常，加重脑损伤，故早产儿出生后早期不宜搬运。US具有无辐射、对颅脑中央部位分辨率高、价格低廉且方便床边检查的优点，成为早产儿脑损伤首选的诊断检查方法，尤其适合不宜搬动的危重患儿[2]。以患儿囟门为透声窗，US可清晰显示脑内结构，更容易发现脑颅内、生发层基质等部位出血及出血后脑积水，但早期无囊变的PVL等其他颅内病变显示不良，囟门已闭的早产儿不适合US检查。超声仪器性能的不断提高及超声检查技术的逐步精确，尤其是高分辨力超声及多普勒超声的应用，可清晰显示脑实质、脑室及各种腔隙结构变化，对新生儿颅脑疾病的早期诊断具有重要的临床意义[3]。早产儿颅内出血50%发生于出生后24 h内，80%～90%发生于出生后72 h内。因此有学者建议，对所有早产儿特别是伴有窒息史及胎龄＜34周的患儿，应于出生后早期常规行床边US检查，以及时筛查出无症状脑损伤患儿，以便及时进行干预。

1.2 颅脑CT颅脑CT可准确直观显示颅内出血、脑组织坏死以及脑出血等颅脑病变，准确对出血部位定位，精确显示脑缺氧缺血性损伤的范围及部位，具有早期、快速、准确及可重复操作的优点。颅脑CT广泛用于新生儿早期脑损伤的诊断及随访评估，但其不足会产生辐射、无法对早期无囊变的PVL做出准确的诊断。颅脑CT可对脑出血、脑皮质发育异常及颅脑畸形做出准确诊断，尤其是对PVL终末期特异性较高，因此颅脑CT可用于围产期有窒息史的早产儿脑损伤的首要检查手段。颅脑CT对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的诊断及评估预后有重要意义，有利于发现颅内出血的部位及病变程度，有利于及时治疗以改善预后[4]。但李长泓等[5]通过对HIE早产儿进行颅脑CT动态检查，认为仅通过患儿发病早中期的颅脑CT不易确定HIE的病变程度及预后，出生1个月后再行颅脑CT对病变程度进行评价更有价值，可见颅脑CT对HIE临床分度的判断欠缺精准性，但颅脑CT对新生儿窒息颅内损伤的诊断与判断预后具有重要意义。

1.3 颅脑MRI颅脑磁共振成像(MRI)是利用原子核在磁共振现象从人体中获得电磁信号，呈现人体信息的影像技术，具有较高的空间分辨力、对微观组织结构的变化具有高敏感度、较好的组织对比度、无辐射以及多方位断层成像的优点。MRI其定量技术对于诊断颅脑不同程度的病理损伤的精准性，及对评估颅内能量代谢的客观性，相比较其他影像技术MRI在诊断新生儿脑损伤方面更具应用前景[6]。常规MRI能明确HIE病灶的部位、病变范围以及与病灶发生部位周围组织结构的关系，但对于新鲜出血灶敏感性差者，出血72 h内不宜行颅脑MRI检查。弥散加权成像(DWI)能及时显示脑细胞内水分子的运动形式，适用于检查HIE，在新生儿缺氧缺血发生6 h内即可显示高信号，以出生后数小时至1周为最佳时间。DWI所示高信号代表的细胞毒性水肿病理性改变多为不可逆性，患儿多遗留不同程度的神经发育障碍，对诊断及判断预后有重要临床价值[7]。DWI比常规MRI能更早地显示早产儿脑白质损伤[8]。氢质子磁共振频谱(MRS)可从定量的角度显示脑颅内代谢物水平的生化指标，对判断HIE所致的神经元受损及能量代谢障碍具有重要价值。MRI对终末期PVL显示最佳，可很好地显示颅脑CT不能发现的髓鞘形成及胶质增生等异常变化[9]。MRI的缺点是机器噪音大，费用昂贵，无法进行床边检查。

2 生化诊断指标

2.1 细胞因子早产儿脑损伤常伴有感染及炎症反应，损伤部位的内皮细胞、神经胶质细胞被激活而大量释放肿瘤坏死因子(TNF-α)及白细胞介素(IL)等细胞因子。研究发现接近90%的PVL早产儿中脑损伤早期TNF-α、IL-6及IL-1β明显增加，它们能够由多种神经细胞，如神经元、小神经胶质细胞和星形胶质细胞分泌。国外亦有资料表明，PVL早产儿无论有无感染史其局部细胞因子含量均增加，伴有严重感染的患儿细胞因子含量则显著增加。

2.2 铁代谢铁离子在胎儿神经系统发育成熟过程中非常重要，胎儿宫内缺氧时铁离子从蛋白中大量释放导致神经元受损，国外亦有研究发现，大脑的轴突运铁会由于人体缺氧窒息而受到干扰，致使铁离子堆积于脑白质中。血清中处于未结合状态的铁离子是促进早期大脑发育的标志[10]，具有100%的灵敏度及特异性，早产儿出生时其血液中的游离铁离子含量及脐血中有核红细胞的明显增加，均可预示患儿宫内发生神经受损[11]，可判断为患儿出生前即存在导致脑损伤的致病因素。

2.3 氨基酸当大脑处于缺血缺氧或脑外伤等状态时，谷氨酸、天门冬氨酸等兴奋性氨基酸在脑脊液中的含量增加，细胞外谷氨酸及其受体含量增加，提示有大量的缺血缺氧性脑细胞凋亡，考虑为造成神经元受损的重要环节[12]，同时，脑内蛋白质合成障碍，脑内营养所需氨基酸进一步减少，使脑损伤加重。MRS可用于检测肌酐、胆碱、乳酸及乙酰天门冬氨酸等以反映脑代谢状态，研究表明，当乳酸含量升高、乙酰天门冬氨酸含量下降时，患儿多预后不佳。

2.4 蛋白质S-100蛋白含量的是中枢神经系统状态的特异性标志物，反映神经胶质细胞的状态，根据其含量可反映神经系统受损程度及范围。研究表明，对有围生期窒息史及伴脑白质受损的早产儿连续监测其S-100水平，结果发现，患儿出生后24 h、7 d、21 d的S-100含量较健康新生儿明显增加[13]。髓鞘碱性蛋白(MBP)是存在中枢神经系统中由周围神经系统雪旺细胞与少突细胞合成的一类特殊蛋白，其含量增加可特异性反映急性脑实质受损，而存在于大脑神经元及神经内分泌细胞的神经元特异性烯醇化酶则是神经元受损的重要标志物[14]，其含量增加提示预后不良。

3 行为检查诊断指标

3.1 新生儿行为神经检查新生儿行为神经检查法(NBNA)是基于Brazelton及Amieltison两种检测方法的优点上建立的一种神经运动检测方法，共包括20个项目，可综合反映新生儿的大脑功能发育情况，及时发现早期脑损伤引起的神经系统发育异常[15]。但该方法主要适用于足月新生儿，如需用于早产儿检查，应当纠正胎龄至满40周后使用。

3.2 早产儿行为评估早产儿行为评估是评估新生儿行为的一种评分方法，适用于对早产儿及低体重儿的诊断，评估时间从出生至生后30 d，内容包括注意力、运动、自主以及自我调节等情况进行综合评价[16]。由于该方法评估过程繁琐，结果分析难度较大，故目前尚未获得推广。

综上所述，当前国内外用于诊断早产儿脑损伤的诊断指标主要包括影像学检查指标、生化诊断指标以及行为检查指标等，临床应用应结合早产儿的具体情况，合理选择检查方法，以尽早确诊，有助于改善患儿预后。

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