黄亚新，王长青

（南京医科大学医政学院南京医科大学第一附属医院人事处，江苏南京 210029)

·医院管理·

构建以患者为中心的公立医院医疗质量监管体系研究

黄亚新，王长青

（南京医科大学医政学院南京医科大学第一附属医院人事处，江苏南京 210029)

笔者通过分析目前公立医院医疗质量监管现状，指出医疗质量评价指标存在的问题，针对现状及存在问题，并提出建立以患者为中心的公立医院医疗质量监管体系相关建议。

患者为中心；公立医院；医疗质量；监管

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，患者及其家属对医疗的需求越来越多，对医疗质量的要求也是越来越高，当前人民群众对医疗服务意见较多，既有看病难，也有看病贵，而医疗服务质量是人民群众最关注的现实问题。

在我国公立医院是医疗服务的主要提供者，是政府举办的体现公益性的医疗机构，承担着解决人民群众最基本医疗需求的社会责任。2010年2月卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》明确指出：加强公立医院医疗服务安全质量监管，建立完善各级各类医院医疗质量安全控制评价体系，加强医疗质量安全评价控制工作，持续改进医疗服务质量[1]。

1 医疗服务质量与评价指标

1.1 医疗服务质量的含义医疗服务质量是医疗服务组织全部工作所取得医疗效果的集中表现，是衡量医疗服务组织整体素质、医疗能力发展水平的一个重要标志。传统意义上的医疗服务质量主要是指诊疗服务的可及性、有效性和安全性，现代多数学者认为医疗服务质量是指医疗服务在恢复患者身心健康和令患者满意方面所达到的程度，即医疗服务的使用价值是否满足患者健康需要的程度。

1.2 医疗服务质量评价及评价指标美国学者对医疗服务质量指标及其评价的研究较为系统和成熟，在国际上多数学者承认的是有美国学者Avedis Donabedia所总结的主张，把评价医疗服务质量分解为三个部分，即基本结构、实施过程和医疗效果。基本结构是指医疗机构的基本情况，包含人员配备、建筑和设备及组织情况等；实施过程是按照技术管理要素实施情况；医疗效果是指对完成的医疗活动效果进行回顾性检查，从中发现问题，以采取措施对今后工作进行改进或补救。要客观合理评价医疗质量就需要具体的医疗质量评价指标，按照以上三个部分医疗质量评价指标可分为基础质量指标、环节质量指标和终末质量指标。

2 我国公立医院医疗服务质量监管现状

医疗服务业是服务业中一个非常特殊的服务领域，医疗服务具有服务业的共同特征外，又有着自己的独有特殊性，即除具有普通服务的无形性、差异性、不可分离性和不可贮存性等一般特征外，还具有伦理与公益性、随机性与规范性、时间性与连续性、广泛性、衡量产出的困难性和医患关系的特殊性等特征。正是这些特性，使得医疗服务成为一种特殊的服务产品[2]，因此对医疗质量的情况进行总体评估难度较大，目前尚没有对全国的医疗服务质量医疗的情况进行总体评估的研究报告。

但是政府卫生主管部门不断有通报披露公立医院医疗服务质量方面存在的相关问题，2008年西安交大一附院发生9例新生儿病房院内感染死亡事件，2009年南京儿童医院又发生患儿死亡事件，2010年哈尔滨市传染病医院为17例患儿使用过期注射液事件，2011年广东佛山南海红会医院发生“活婴当死婴处置”事件，2013年辽宁省丹东东港医保门诊部发生99例群体性丙肝感染事件，以上种种事件给社会造成严重的不良影响，充分暴露出当前部分公立医院在基础医疗质量安全方面仍存在严重问题。

2011年卫生部医管司委托中国医院协会对全国12省、自治区和直辖市的41家大型三级甲等医院就医疗服务质量方面进行患者体验与满意度调研表明，在总体满意度指标中，20家医院患者总满意度还在60%以下，上述41所医院代表了我国医疗技术和管理的较高水平，这些医院的医疗服务质量患者满意度总体尚不高，全国范围所有公立医院医疗服务质量的患者满意度情况可想而知。

当前部分公立医院片面追求经济利益，忽视基础医疗质量管理，未配备足够数量的医务人员，未配备传染病房和手术室应当具有工作条件和必要的医疗设备甚至使用未注册、无资质的医生、护士等，致使基础医疗质量和医疗安全管理存在薄弱环节；部分公立医院医疗质量安全管理制度不健全，医疗安全核心制度落实不到位，相关法律法规和技术操作规范执行不严格，医务人员责任心缺乏，业务技能水平不高，最终导致医疗安全事件的发生，严重影响人民群众生命安全和身体健康。

另一方面，很多公立医院实行规模战略，以兼并、扩建方式不断扩大规模，医疗质量未得到加强，反而因规模增大加大了质量监管难度；还有部分公立医院为短时间内快速提升医疗服务水平，大批引进高、精、尖设备以开展新诊疗技术、新项目，但是其中部分技术和项目尚未成熟，可能反而给患者带来一定的风险或增加患者负担。

3 我国医疗质量评价指标存在的问题

3.1 评价指标与现代医疗服务质量的理念存在一定的差距当前我国正在使用的医疗服务质量评价指标尚未充分体现出现代医疗服务质量的理念，仍存在一定的差距。具体表现为评价指标缺乏对社会医疗及体现患者满意度方面的指标，缺乏患者经历的诊疗服务实际感受方面指标[3]，因此“以患者为中心”的理念尚未得到体现，直接反映医疗服务的结果和患者利益的直接指标未能得到重视和使用。

3.2 国内评价医疗质量指标体系缺乏系统性与国际上较为成熟、广泛使用的指标体系相比，我国正在使用的医疗服务质量评价体系缺乏系统性，或多或少仍存在不足和局限，指标还不全面，分类较粗，例如目前统计的手术死亡率，仅仅统计粗死亡率，而事实上由于各病种疾病的严重程度不同，手术的风险是不一样的，应当根据手术麻醉的级别分别统计手术死亡率。

3.3 国内评价医疗质量指标不科学，评价结果不具有可比性目前我国正在使用的指标不科学，客观性差，很多指标需要主观判断，没有客观的评定标准，主观判断容易造成结果偏差，被评价医院医疗质量的真实情况难以得到真实反映[4]。同时，各医院对指标的界定概念不统一，甚至同一所医院都有差异，指标评价结果的准确性难以得到保证，导致评价结果在同一地区不同医院之间或者不同地区医院间不具有可比性。

3.4 评价范围局限，缺乏全过程的指标评价医疗服务质量，指标应覆盖评价的全过程。目前使用的指标局限于终末质量评价，即事后检查，缺乏对医疗服务全过程的监管，应当建立基础质量指标和环节质量指标，使监管前移，做好预防监管。

4 建议

4.1 以患者为中心，构建医疗质量评价指标医疗服务质量评价要将患者利益放在首位[1]，强调“一切以患者为中心”，以患者为关注焦点、“以人为本”，注重医疗质量安全，以“安全、有效、便捷”，要使医疗质量评价指标体系贴近患者，基础性工作是了解患者就诊过程、深入细致地解析与医疗质量相关的各个环节。

4.2 建立以相关者全员参与的医疗质量监管体系公立医院的医疗质量与服务病患的医务人员、患者有着密切相关关系，要充分调动医务人员的主动性，要使医院管理者、医生和医技和护理人员全员主动积极参与到医疗质量和安全管理的监管工作中，以激励公立医院自觉自愿加强医疗质量意识，而不是被动的接受。另一方面，培育患者公众协会，鼓励患者公众参与公立医院医疗监管促进工作，使公立医院注重医疗服务消费者的意见，搭建医患沟通平台，有利于建立和谐医患关系。

4.3 加强信息系统建设，健全医疗质量监管体系借鉴国外先进经验和成功模式，充分运用现代化技术手段，加强监管信息系统建设，健全医疗质量监管体系[5]。通过监管信息系统，有利于监管人员随时获得快捷、准确、可靠、完整的监管信息，并且对上述信息进行分析处理，同时建立医疗安全不良事件报告制度和轻微医疗差错自愿报告系统，有利于及时发现医疗质量相关问题，组织、指导医院和医疗人员及时采取相关措施并提出改进和防范建议。

4.4 加强监管的结果管理，及时向社会反馈良好的反馈是确保监管有效和可持续实施的重要手段。公立医院医疗质量监管过程后，重点是要做好对监管结果的管理，以避免“重结果轻过程、重迎评轻整改”。除可将监管结果向社会公众和研究人员公布，还可以与公立医院绩效工资总量挂钩等，进行一定的奖惩。对于监管情况较好的医院进行表扬奖励，同时对于监管情况靠后的医院要及时反馈，帮助其认识差距、分析不足，促使其尽快整改提升。同时可以促进公立医院之间的医疗质量竞争。

综上所述，在当前深化医药卫生体制改革和公立医院改革的形势下，着力强调提高公立医院医疗服务质量，强化医疗服务质量监管，因此建构一套以患者为中心的、相关者全员参与、信息化的、科学可行的公立医院医疗质量监管体系非常迫切，应当引起相关部门的高度重视。

[1]刘淑杰,关晓明,刘丹.构建公立医院有效监管体系策略探讨[J].中国医院管理,2010,30(9):3-5.

[2]王长青.论公立医院外部监管机制的构建[J].中国医院管理, 2010,30(9):1-3.

[3]周保利,李军,谢苗荣,等.北京公立医院医疗质量评价推荐指标体系试点研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(4):257-259.

[4]辛有清,聂广孟,潘习龙,等.我国综合医院医疗质量评价体系中的弊端[J].中国医院管理,2011,31(10):21-22

[5]增广基.澳大利亚医疗质量管理体系[J].现代医院,2005,5(10):1-4.

R197

C

1003—6350（2014）16—2467—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0962

2014-2-16)

国家自然科学基金（编号：71173119）

王长青。E-mail：cqwang@njmu.edu.cm