36例重症病毒性肝炎患者的护理体会

2014-04-01王爱珍符月珍李元菊

海南医学 2014年18期

关键词：肝炎整体重症

王爱珍，符月珍，李元菊

（儋州市第一人民医院护理部，海南儋州 571700）

36例重症病毒性肝炎患者的护理体会

王爱珍，符月珍，李元菊

（儋州市第一人民医院护理部，海南儋州 571700）

目的总结重症病毒性肝炎患者的护理措施及效果。方法回顾性分析36例重症肝炎昏迷期患者的整体护理和综合治疗资料，并观察其治疗效果。结果 36例重症肝炎患者发生52次肝昏迷：Ⅰ级肝昏迷13例次，其中10例迅速恢复，3例进入Ⅱ级肝昏迷得到治愈；Ⅱ级肝昏迷16例次，治愈12例次(75.0%)；Ⅲ级肝昏迷13例次，治愈8例次(61.5%)；Ⅳ级肝昏迷10例次，治愈4例次(40.0%)。结论对重症肝炎昏迷期患者采用整体护理可收到良好的疗效，值得临床上推广。

整体护理；重症肝炎；肝昏迷

重症肝炎引起的昏迷是急性肝功能衰竭时常见的临床综合征，其特点是病情危急，常出现进行性的神经变化，很快进入意识障碍，良好的护理对于该病症患者的预防和治疗有重要的临床意义，及时发现病情的早期变化，并积极进行处理是预防并发症、改善患者预后、降低病死率的关键[1]。整体护理是以患者为中心，以现代护理理念为指导，以基础护理程序为框架，并且把护理程序系统规范地运用到临床实际护理操作和管理过程的指导思想或护理观念。其目标是根据患者的生理和心理等多方面的需求，提供适合人类的最佳护理[2]。笔者对我院2012年1月至2013年12月收治的36例重症肝炎昏迷期患者进行整体护理和综合治疗后取得较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组36例重症肝炎昏迷期患者均为感染乙型肝炎病毒所致，其中男性23例，女性13例；年龄21～65岁，平均38.5岁；急性重症肝炎6例，亚急性重症肝炎21例，慢性重症肝炎9例。36例中发生昏迷最少者1次，最多者2次，按肝昏迷分级标准[3]，Ⅰ级：13例次，Ⅱ级：16例次，Ⅲ级：13例次，Ⅳ级：10例次，合计52例次。因部分患者昏迷程度渐渐加重，可能经过Ⅱ级、Ⅲ级甚至Ⅳ级，这种情况均统计为1例次。

1.2 护理方法 ①环境合适：为患者创造良好的治疗和休养环境，保持房间内安静整洁，经常通风通气，室内空气新鲜，温度20℃～22℃，湿度50%～60%，室内光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适感觉。②饮食护理：对于重症肝炎患者的饮食，最重要的是要严格限定蛋白质的摄入量，防止由于血氨增高而使昏迷程度加重，但是每日的总热量不低于1 000 kcal。昏迷的患者可鼻饲少量流质(如糖水、果汁、米汤等)。禁食牛奶、牛肉汁、鸡蛋等富含蛋白质的食物，因为肠道细菌可以分解蛋白质产生氨及其他毒性物质，导致患者昏迷或昏迷加重，因此患者清醒后应进食低脂肪、低蛋白食物。③预防褥疮：褥疮也称为压疮，是长期卧床患者最容易出现的并发症。一般多在受压和缺乏脂肪组织保护处出现。肝昏迷患者由于微循环功能障碍，尤其是下肢末端和骨骼突出处，由于皮下脂肪少容易发生褥疮。为防止患者发生褥疮，应及时翻身，每2 h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1 h翻身1次。如已发生褥疮应及早处理，并在骨骼突出处给予软垫、气枕、水枕，可起到局部悬空、减轻压力的作用。每天保持床铺平整、清洁和干燥，使患者轻松舒适，减少对皮肤的刺激，保持皮肤清洁干燥完整，并实施按摩。同时预防皮肤的感染，避免褥疮的发生。

2 结果

本组36例发生52次肝昏迷的护理中，Ⅰ级肝昏迷13例次，其中10例迅速恢复，3例进入Ⅱ级肝昏迷得到治愈；Ⅱ级肝昏迷16例次，治愈12例次(75.0%)；Ⅲ级肝昏迷13例次，治愈8例次(61.5%)；IV级肝昏迷10例次，治愈4例次(40.0%)。患者发生死亡3例。

3 讨论

肝昏迷患者经抢救后意识恢复清醒，但是患者的身体和心理都遭到严重打击，不容易马上恢复正常。其临床上也各有不同的表现，如有些患者性情出现改变(如暴躁、恐惧、悲观、抑郁等)，有些患者出现消化道症状(如顽固性呕吐、无饱足感等)，针对这些症状，必须做好患者的心理护理工作，良好的心理因素以及积极的心理状态可以起到治疗的作用，有利于患者的身心康复[4]。整体护理的概念归纳下来，主要有以下三个方面的内容[5-6]：①患者的健康受到身体、心理和环境几方面因素的影响，而这些因素是相互影响的统一整体，因此整体护理要涉及患者的各方面因素；②整体护理是连续不断的，护理人员不仅在患病时给予关心，在患者康复和自理过程也要照顾，使其达到健康的最佳状态；③整体护理面向的不仅仅是患者个人，更要向所有家庭成员和所属社区人员进行扩展。因此，我们可以把整体护理理解为两个方面[7]：①把疾病与患者视为一个整体，把患者从入院到出院视为一个连续的整体，把患者与其所处社会环境视为一个整体；②把护理观念视为一个整体，对患者的护理是全面的、整体的，即包括身体、心理和环境等几方面，对患者从入院到出院的护理是连续的、系统的，即包括生病、康复和自理等几方面。护理人员要充分认识到整体护理不能把患者只看成一个由各组织、器官所组成的生命体而忽视其整体性所包含的心理、环境等因素，在护理工作中，不仅要注意患者生理方面的变化，更要重视心理因素、社会环境因素对患者的影响，协调人的生理、心理及社会环境等各方面的关系，促使患者达到最佳健康状态。因此在临床护理工作中，在现代护理观的指导下，通过整体护理，根据患者的生理、心理和社会需求，提供优质护理，让患者恢复和保持健康状态。

针对重症肝炎昏迷期患者的不同心理状态，应采取不同的心理干预措施，在了解患者一般情况、家庭关系和经济状况的前提下，以亲切、礼貌的语言与患者进行沟通，耐心听取叙述，在生活上给予周密照顾，及时解决患者解决生活上的困难，并向患者及家属解释病情进展情况，取得患者和家属的信任，消除悲观、恐惧等消极的心理因素，积极配合治疗和护理[8]。对无饱足感患者，应合理安排患者饮食，适当控制摄入量，采用少量多餐，禁食刺激性、坚硬及带刺的食物，防止食管曲张静脉破裂出血。绝对卧床休息，给予生活上的一切照顾，适当地补充营养，宜给予低脂肪、适当蛋白质饮食，有昏迷倾向患者给予低蛋白饮食，但要保证每天热量不少于1 000 kcal，此外积极做好基础护理防止患者口腔、肺部和尿路感染，是降低患者死亡率的重要措施之一。

预防感染是促进患者康复和提高患者生活质量的有效保障，应保持病房的通风透气，定时进行消毒。由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，咳嗽反应迟钝，气管纤毛运动减弱，患者口腔内分泌增多，如果不能及时排出，加之机体抵抗力下降，容易合并口腔感染，同时患者容易误吸呕吐物引起吸入性肺炎。因此要经常保持口腔清洁，按时做好口腔护理，并保持呼吸道的通畅。昏迷的患者容易发生尿潴留、尿失禁，如果尿潴留时间过久，或者尿失禁排尿不全，使膀胱形成一个细菌繁殖场所，增加尿路感染的机会。为防止尿路感染，对尿潴留患者应采用热敷，或者按摩等方法帮助其排尿，必要时在严格无菌技术下行导尿术，并留置导尿管，定期开放，并用呋喃西林溶液冲洗膀胱，每周更换导尿管1次，每日更换尿袋，防止上行感染。同时可用灌肠方法保持大便通畅至少每天一次，灌肠时忌用碱性液体而应使用酸性液体。

患者入院时，当务之急是建立静脉输液通路，保证抢救治疗药物顺利准确的输入患者体内，有时还需要建立两条静脉通路。一般来说，昏迷患者从静脉补充液体量为2 000～2 500 ml/d，有腹水的患者补液量大约1 000 ml/d，对肾衰患者应严格控制液体输入量，详细记录24 h出入量，防止在体内蓄积过多的水分，同时补液速度不宜过快，避免机体重要器官(心、肺、脑等)发生严重的并发症。密切观察患者的病情变化，不定时测量脉搏、血压、呼吸、体温并详细记录，观察瞳孔的大小、角膜反射、对光反射以及吞咽和咳嗽反射等指标，通过观察这些病情以判断意识障碍的程度，以及了解昏迷转变是由浅入深，还是由深转浅，并及时向责任医师汇报病情进展[9]。要密切观察患者有无出血倾向及DIC的发生，其发生机制主要是肝脏合成的凝血酶减少，导致凝血功能障碍，发生DIC[10]。患者有无DIC在处理上很不相同，因此对有出血倾向的患者要密切进行观察，每隔一段时间检测DIC的相关临床指标。患者的出血倾向主要表现在皮肤、黏膜和穿刺部位有出血点或瘀斑，有些患者甚至出现胃肠出血等。护理人员发现上述异常情况后应立即通知医生，及时做好治疗准备。

脑水肿是重症肝炎患者常见的并发症，是致死的主要原因之一，常表现为全身肌张力增强、瞳孔大小不等、呼吸节律不整，严重者可能突然呼吸停止[11]。因此必须密切观察有无脑水肿和脑疝的症状，及早发现，及时治疗。医护人员在抢救时患者时必须争分夺秒、全力以赴，稍有延误就会影响患者的治疗，甚至危及生命安全[12]。因此护理过程中要有轻重之分，预防和治疗各种并发症是非常重要的，如果患者能够避免发生各种并发症，其存活的机率大增。因此密切观察有无并发症的发生，及早发现、及时抢救，是护理人员的重要工作。

综上所述，重症肝炎昏迷期患者病情危重，预后较差，对重症肝炎昏迷期患者采用整体护理可收到良好的疗效，值得临床上推广。

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