陈俊妮，袁 波，林 洁，林少民，王 奋

（海南省人民医院放疗科1、胃肠外二科2，海南 海口 570311）

·临床经验·

5年内复发的乳腺癌临床特点分析

陈俊妮1，袁 波2，林 洁1，林少民1，王 奋1

（海南省人民医院放疗科1、胃肠外二科2，海南 海口 570311）

目的 分析5年内复发的乳腺癌的临床特点及治疗方式，寻找影响复发的可控因素或不可控的高危因素。方法 回顾性分析2000-2013年在我院治疗后复发且资料完整的30例乳腺癌患者的年龄、分期、治疗方式、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体2(Her-2)、治疗规范与否等特点。结果 30例复发患者中胸壁复发18例；3年内复发26例；不规范治疗占30例复发病例的63.3%。Her-2过表达型占复发的43.3%。早期乳腺癌复发病例中Her-2过表达型占57%。结论 3年内容易出现局部复发，复发部位以同侧胸壁多见，因治疗不规范病例多，无法反映TNM分期与复发的关系。不规范的综合治疗及Her-2过表达型是乳腺癌局部复发的高危因素。

乳腺癌；复发；高危因素

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，呈逐年上升及年轻化趋势。乳腺癌治疗失败的主要原因是局部复发及远处转移。本文分析30例复发患者的复发因素，并探讨如何减少乳腺癌复发，提高生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集海南省人民医院2000年1月至2013年2月期间住院治疗的乳腺癌复发患者共计54例，均为女性，其中有完整资料者30例，年龄23～67岁，中位年龄为41岁，其中年龄＜35岁8例，＞35岁22例；按照UICC乳腺癌分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期13例，Ⅲa期6例，Ⅲb期2例，Ⅲc期7例。T分期为T1期11例，T2期13例，T3期4例，T4期2例；N分期为N0期8例，N1期9例，N2期6例，N3期7例。组织学类型：浸润性导管癌21例，浸润性小叶癌5例，髓样癌1例，基底细胞样癌1例，黏液癌1例，乳头状癌1例。免疫组化分子分型中，luminaA型(ER和/或PR阳性，Her-2阴性)5例，lumina B型(ER和/或PR阳性，Her-2阳性)9例，Her-2过表达型(ER和PR阴性，Her-2阳性) 13例，三阴性(ER和PR阴性，Her-2阴性)3例。初次治疗时均无远处转移。所有患者均以外科切除病理活检或细针穿刺细胞学确诊复发。

1.2 治疗方法 30例患者治疗方法均涉及手术、化疗、放疗和内分泌治疗。30例患者均采取了手术治疗，其中改良根治术24例，保乳术6例。30例均有化疗指征，而实际化疗者28例，其中规范性化疗16例。20例有术后放疗指征，而实际放疗者9例。30例患者根据年龄、是否绝经及免疫组化结果均进行了规范的内分泌治疗。本文中不规范治疗包括：①化疗方案不适合，没有根据乳腺癌危险因素分级选择合适的方案；②化疗疗程不足，不满6或8个；③化疗间隔时间过久，致使放疗延迟；④有化疗适应证，但未行化疗；⑤有放疗适应证，但未行术后放疗。

2 结果

2.1 复发时间 30例均为5年内复发，其中有3例局部无复发(有2例在术后2年内发生远处转移，有1例于术后第5年出现远处转移)，其余27例为局部复发，其中1年以内复发7例，1～2年内复发9例，2～3内复发8例，3～5年内复发3例。3年内复发共计26例，占总复发的86.7%，3年后复发占总复发的11.1%。有3例复发同时发现远处转移，有5例复发后1年内出现转移，有1例复发后1年半出现转移，有1例复发3年后出现转移。

2.2 复发部位 在随访期间有13例出现远处转移，远处转移部位为肺、骨、脑、肝及同侧胸膜下，27例局部复发部位涉及同侧胸壁、同侧乳腺、同侧腋窝、同侧锁上及下颈部、对侧腋窝、对侧锁上区、对侧乳腺。在局部复发中，同侧胸壁复发有18例，同侧锁上区复发6例，双侧锁上区复发2例，同侧腋窝复发2例，对侧腋窝复发2例。

2.3 不规范治疗与复发的关系 根据NCCN指南中的治疗标准，30例均有化疗指征，20例有术后放疗指征。本组30例患者中采取规范化综合治疗者11例，占36.7%，不规范综合治疗者19例，占63.3%。其中，有化疗适应证但未化疗或者化疗不规范(即化疗方案不规范、疗程不足、化疗延时)者14例，占复发的46.7%，占不规范治疗的73.7%。有放疗指征但未放疗的有9例，占复发的30%，占不规范治疗的47.4%。由此说明，不规范综合治疗可能是导致本组30例患者复发的关键因素。

2.4 TNM与复发的关系 30例复发者TNM分期分别为T1N0M0期2例，T2N0M0期5例，T3N0M0期1例，T1N1M0期4例，T2N1M0期3例，T3N1M0期1例；T4N1M0期1例，T1N2M0期2例；T2N2M0期2例，T3N2M0期1例，T4N2M0期1例，T1N3M0期3例，T2N3M0期3例，T3N3M0期1例。将30例复发患者根据不同N分期分别分为两组，即：①T1/2N0M0组7例与T3/4N0M0组1例；②T1/2N1M0组7例与T3/4N1M0组2例；③T1/2N2M0组4例与T3/4N2M0组2例；④T1/2N3M0组6例与T3/4N3M0组1例。在同N级别组，T1/2组比T3/4组例数多，考虑与T1/2NXM0治疗不规范有关。因不规范治疗的19例病例的分期分布为：T1/2N0M0组有4例与T3/4N0M0组1例，T1/2N1M0组4例与T3/4N1M0组1例，T1/2N2M0组4例与T3/4N2M0组1例，T1/2N3M0组4例与T3/4N3M0组0例，即：T1/2N0～3M0组共计16例，占不规范治疗的84.2%。因此，加强规范化治疗是减少复发的关键措施。该研究因治疗不规范例数过多，无法反映TNM分期与复发的关系。

2.5 分子分型与复发的关系 根据免疫组化进行分子分型：Lumina A型5例，占复发的16.7%；Lumina B型9例，占复发的30%；Her-2过表达型13例，占复发的43.3%；三阴型3例，占复发的10%。其中11例规范化综合治疗中，Her-2过表达型有8例，三阴型有2例，Lumina A型有1例。由此提示，Her-2过表达型是局部复发的高危因素。30例中存在放疗争议且未放疗者有6例，分期分别为T1N1M0期3例，T2N1M0期3例。其中仅1例在术后第5年复发，而其余5例均在术后2年内复发，且分子分型均为Her-2过表达型。此亦提示：对于全乳切除的T1/2N1M0期，若Her-2过表达，容易在短期内局部复发，可以考虑行术后放疗。

2.6 不规范治疗的原因 根据我院2010年12月24日正式成立乳腺癌专科的时间，将30例病例分为两组：A组，2000年1月1日至2010年12月23日期间首次入院治疗，B组，2010年12月24日至2013年2月28日期间首次入院治疗。19例不规范综合治疗中，有17例发生于乳腺癌专科成立之前，占不规范治疗的89.5%。分析导致不规范治疗的原因，考虑与患者治疗依从性差、首次手术治疗的外科医师未能准确掌握乳腺癌化疗及放疗适应证，未对患者进行有效的后续治疗指导。

3 讨论

乳腺癌复发包括同侧胸壁或区域淋巴结复发，其中以同侧胸壁复发多见，复发时间以3年内多见。该组研究中同侧胸壁复发占所有复发病例数的66.7%，局部复发时间多在3年内，3年内复发占总复发的86.7%，且复发病例多在1年左右出现远处转移。这与国内相关报道相似[1]。

引起复发的因素较多，现已研究证实[2]：年龄≤35岁、原发灶大、淋巴结转移数目较多、Her-2高表达、ER及PR阴性，为复发的高危因素。此外，手术切除是否彻底、术后有无规范的化疗及放疗都是影响复发的关键因素。该研究中不规范综合治疗有19例，占63.3%，成为该研究病例复发的主要原因。

局部复发与肿瘤大小密切相关，肿瘤体积越大复发率也就越高，但该项研究的27例局部复发中以T1/2居多，T1/2N0～3M0组共计16例，占不规范治疗的84.2%。这一现象反映了患者及医师对T1/2期治疗不够重视。患者治疗依从性差、首诊医师未能准确掌握乳腺癌化疗及放疗适应证，未对患者进行有效的后续治疗指导。因此加强乳腺癌专科建设，有助于规范乳腺癌的治疗，减少因不规范治疗导致的局部复发。

在引起复发的危险因素中，不规范的手术、化疗及放疗属于可控的因素，可以得到有效控制。但肿瘤细胞自身的生物学特性，属于不可控因素，需要在临床中进行识别和有针对性的个体化治疗。

乳腺癌的分子分型不同，其生物学特性亦不同。Her-2阳性是乳腺癌局部复发的高危因素[3]。30例复发病例中Her-2阳性的有21例，占70%；11例规范化综合治疗中，Her-2过表达型有8例，因此，Her-2过表达型是乳腺癌规范化综合治疗病例复发的高危类型。30例复发病例中，早期(分期T1/2N0～1M0)病例14例，而Her-2阳性(包含Her-2过表达型及lumina B型)的有11例，其中Her-2过表达型有8例，占早期乳腺癌复发病例的57%。由此可见，除了肿瘤体积大、淋巴结转移多之外，Her-2过表达型是早期乳腺癌(pT1/2N0～1M0)局部复发的高危因素，这与国内外研究结果一致[4]。因此，对于根治术后的早期乳腺癌(pT1/2N1M0)，Her-2阳性、ER及PR阴性的病例，建议行术后放疗，以减少局部复发，此观点在其他研究中亦有报道[5-7]，在NCCN指南中为强烈建议[8]。而对于Her-2阳性、ER及PR阴性的根治术后分期为pT1/2N0M0的早期乳腺癌是否需要术后放疗，需要大样本的前瞻性研究。

综上所述，要减少我省乳腺癌的复发率，提高生存率，必须规范乳腺癌的综合治疗，增加患者治疗依从性。同时，对乳腺癌进行分子分型，筛选具有复发高危因素的乳腺癌，给予个体化治疗，并在3年内定期复查，及早发现复发。

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R737.9

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1003—6350（2014）18—2726—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1069

2013-11-20)

陈俊妮。E-mail：chenjunni2008@163.com