赵开飞，石荣书

（遵义医学院附属医院介入科，贵州 遵义 563003）

肝硬化门静脉高压血流动力学研究进展

赵开飞，石荣书

（遵义医学院附属医院介入科，贵州 遵义 563003）

肝硬门脉高压症是临床常见疾病，乙肝后肝硬化正常肝小叶结构破坏，肝窦毛细血管化、纤维组织增生、纤维隔交通吻合，再生结节压迫肝内静脉分支，使肝内血管阻力增加，门静脉血液回流受阻。随着病情的发展，门静脉血液可通过其属支进入食管胃底静脉丛汇入上腔静脉，当食管-胃交界区域静脉曲张到一定程度，极易出现食管胃底静脉曲张破裂出血，现对此进行综述。

肝硬化；门静脉高压症；血流动力学

肝硬化门静脉高压症(Portal hypertension，PHT)是门静脉及其属支血管压力增加引起的并发症，是导致临床死亡的主要原因之一，因此预防PHT的发生是我们研究的重点方向。近年来随着影像技术的飞速发展，多普勒超声(Doppler ultrasound，DUS)、多层螺旋CT血管成像(Multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)、磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)、数宇减影血管减影(Digital subtraction angiography，DSA)等检查在PHT血流动力学研究，发现PHT血流动力学检测有助于预测食管胃底静脉曲张破裂出(Esophageal variceal bleeding，EVB)的发生。现将肝硬化PHT血流动力学的研究进展进行综述。

1 病因与发病机制

肝硬化时人体内的血流发生特殊的改变，病因与发病机制至今尚未完全清楚。其改变主要与门静脉阻力增高和门静脉继发高血流状态两种学说有关。在肝硬化门静脉高压的形成过程中，两者学说同时发挥着作用[1]。国内外文献报道引起肝硬化门静脉高压发生的机制主要有：(1)液递物质学说——胰高糖素(Glucagon)、一氧化氮(NO)和硫化氢(Hydrogen sulfide，H2S)等通过扩张内脏血管增加门静脉血流量,收缩肝静脉使门静脉阻力升高。Hu等[2]发现NO在内脏血管扩张和侧支循环的形成中扮演了重要角色；刘浩等[3]研究发现H2S参与了门脉高压的形成与发展。方静等[4]研究发现肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血与患者血清NO、胰高血糖素、H2S水平存在相关关系，这些物质可增加肝内血管阻力，促进高动力循环，增加侧枝循环，可以作为预测肝硬化食管静脉曲张出血有价值的指标。(2)肝细胞缺氧——肝硬化时肝窦内皮毛细血管化(Sinusoidal capillarization)削弱了血管内物质向肝细胞的弥散，减少肝细胞的能量代谢和再生能力[5]，肝硬化性脾动脉盗血(Splenic arte-rial steal syndrome，SASS)揭示了高度扩张的脾动脉“盗取”肝动脉血流从而加重肝实质缺氧，肝细胞缺氧是肝硬化患者肝功能持续恶化的一个重要病理改变，通过纠正SASS，增加肝动脉血流量，改善肝脏供血及供氧可改善部分肝功能[6]。(3)水钠潴留——肝硬化时腹水形成使有效胶体渗透压降低，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起脾动脉血管扩张并导致脾动脉循环充盈不足，动脉受体感受器刺激交感神经，引起水钠滞留[7]，促进高动力循环与门静脉高压的形成。焦占江等[8]研究发现阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统不同环节均可抑制肝纤维化形成。(4)侧枝循环开放——肝硬化时门体侧支循环建立，形成代偿性自然分流减压作用[9]，使静脉回心血量增加，加剧门静脉高压的一个重要因素[10]。

2 影像学技术在PHT血流动力学中的运用

2.1 DUS DUS能准确反映门静脉系统血流变化情况，包括门静脉最大截面直径、平均血流速度和血流量，是评估门静脉血流方向公认的金标准[11]。崔亚云等[12]利用超声造影及彩色多普勒诊断门静脉高压食管静脉曲张具有重要价值。

2.2 MSCT 多层螺旋CT门静脉成像(CTPV)能清晰显示门脉高压门静脉侧支血管开放的部位、范围及程度[13]，为肝硬化门脉高压的诊断和预测上消化道出血及治疗方案提供了客观的影像学依据。宋兵等[14]报道MSCTA可以清晰显示胃左静脉和食管胃底静脉曲张情况，胃左静脉最大内径＞7 mm时，应高度警惕食管胃底静脉曲张破裂岀血。MSCT门静脉造影对EV的分级与内镜金标准具有高度的相关性，因其无创伤容易被患接受[15]。

2.3 MRIMRI是一种无损伤性血管成像技术，能准确显示门静脉系统解剖影像及各血管之间的关系，与彩超和血管造影更详细的显示三维信息，从不同角度显示门静脉系统各属支[16]，MRI肝脏快速容积成像(Liver acceleration volume acquisition，LAVA)技术可检测血流方向、血流流速、流量等，客观评价门静脉系统血流动力学改变[17]。流动敏感四维MRI可用来评估肝硬化门静脉系统血流动力学变化[18-19]。磁共振IFIR序列能够清晰显示门脉系统，测量门静脉系统各管径宽度及脾脏体积，观察侧支循环情况，为评估肝硬化门脉血流动力学改变提供可靠依据[20]。刘汉菊等[21]报道MRI的LAVA技术可以对门静脉系统及侧支循环进行形态学诊断，对门静脉高压症治疗方案的选择和预后具有指导意义。李保灿等[22]报道MR T1高分辨力各向同性容积激发多期动态增强扫描(e-THRIVE)可直观显示PHT曲张增粗血管是位于黏膜下、管壁和管旁，反映了食管静脉系统解剖，对治疗方法选择可提供重要参考。

2.4 DSA 门静脉造影可分为直接门静脉造影和间接门静脉造影，是门静脉系统及其侧支血管检测的金标准。肝静脉压力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)是指肝静脉和下腔静脉之间的压力差，可准确显示门静脉高压严重程度，当HVPG＞13.57 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时，可出现门静脉侧支循环开放、脾肿大、腹腔积液等临床表现；当HVPG＞16.28 cmH2O时可预测EVB的发生，对EVB预后进行评估[23-26]。但其属于有创检查，检查费用高，肝肾功能损害、凝血功能异常、心脏功能不全的患者进行DSA门静脉造影可能发生严重并发症，给临床应用带来很大限制。

3 PHT血流动力学变化预测EVB的价值

门静脉血流动力学检查主要是测量内径、血流流速、平均血流量、压力等。贺庆红等[27]认为彩色多普勒超声检查门静脉直径≥16 mm，脾静脉直径≥11 mm可作为预测食管静脉曲张破裂出血的警示指标。Kim等[28]认为肝硬化患者首次EVB组比无出血组的门静脉压力高。黄容海等[29]发现EVB与脾动脉血流速度、血流量及门静脉压力有较密切关系。李丹等[30]使用彩色多普勒超声测定肝硬化门静脉高压症患者胃左静脉(Leftgastric vein，LGV)血流动力学参数发现门静脉血流经LGV分流是食管静脉曲张出血的重要原因，并将LGV内径I＞6 mm作为预测出血危险的参考指标。

4 PHT血流动力学变化在临床中的应用

4.1 手术方式选择 当门静脉入肝血流明显减少甚至形成流出道时，外科分流术将作为首选；当门静脉血灌注减少、门体侧支循环形成而肝动脉血流代偿不足的患者，断流术可达到很好的止血效果，而且还可以增加门静脉入肝血流量，有助于改善肝功能。经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS)成为不能耐受手术治疗门静脉高压症上消化道出血患者重要的治疗措施[31]。TIPS联合胃冠状静脉栓塞术可起到分流和断流的双重效果，作为肝硬化门静脉高压急性上消化道出血的首选治疗方法之一[32]。部分脾脏栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)栓塞面积在50%以上可以改善门静脉高压状态[33]。

4.2 PHT血流动力学变化可评估手术疗效 PHT患者血流动力学变化有助于预测EVB的发生；指导手术设计、评价手术疗效[34-35]。TIPS术后门静脉经肝内分流道直接进入肝静脉及下腔静脉，门静脉压力降低，回心血容量增加及外周阻力下降，体循环血流重新分布[36]，血流动力学对评价TIPS术后情况起重要作用[37]。脾切除加断流术后门静脉宽度及血流量可预测门静脉血栓形成[38-39]。PHT患者脾切除后门静脉系统血流缓慢、血管内膜损伤、血液凝血功能障碍，激活凝血系统，从而形成PVT[40]。

5 小结

迄今为止，尚无一种无创、有效、客观的检测方法评价门静脉高压。近年来采用DUS、MSCTA、MRA、DSA等在PHT血流动力学检查中发挥重要的作用，但各种检查都有自身缺陷，在临床应用中我们应熟悉它们的优、劣，扬长避短，选择无创、有效的方法尽早预测EVB发生、评估术后疗效。

[1]Arruda SM,Barreto VS,Amaral FJ.Duplex sonography study in schistosomiasis portal hypertension:characterization of patients with and without a history of variceal bleeding[J].Arquivos de Gastroenterologia,2008,45(1):11-16.

[2]Hu LS,George J,Wang JH.Current concepts on the role of nitric oxide in portal hypertension[J].World J Gastroenterol,2013,19 (11):1707-1717.

[3]刘 浩,郑 勇,陈卫刚,等.内源性硫化氢对肝硬化人鼠肝细胞凋亡的影响[J].世界华人消化杂志,2012,20(8):670-674.

[4]方 静.血清NO、胰高血糖素、H2S水平和肝硬化食管静脉曲张出血的相关性研究[D].安徽医科大学(第一附属医院),2010:1-26.

[5]刘全达,宋 扬,周宁新.脾动脉盗血综合征:一个被忽视的肝病治疗靶点[J].临床肝胆病杂志,2011,27(3):241-244.

[6]刘 琪,冯留顺.脾动脉盗血综合征的研究现状[J].医学综述, 2011,17(24):3768-3770.

[7]邵茉莉,刘冰熔.肝硬化腹水形成机制的研究现状[J].世界华人消化杂志,2013,21(2):160-165.

[8]焦占江,周 杰,崔忠林,等.阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统不同环节抗大鼠肝纤维化的实验研究[J].世界华人消化杂志, 2013,21(11):957-962.

[9]Kim MY,Baik SK,Lee SS.Hemodynamic alteration in cirrhosis and portal hypertension[J].Korean J Hepatol,2010,16(4):347-352.

[10]魏 丽,万 红.门静脉高压症血流动力学改变的发病机理[J].临床肝胆病杂志,2013,29(4):308-310．

[11]Mittal P,Gupta R,Mittal G,et al.Association between portal vein color Doppler findings and the severity of disease in cirrhotic patients with portal hypertension[J].Iran J Radiol,2011,5(4):211-217.

[12]崔亚云,王 玲,张超学.超声造影及彩色多普勒参数对门静脉高压食管静脉曲张的诊断价值[J].安徽医科大学学报,2014,49(1): 96-99.

[13]宗 嵘,杨军妍,宋继业.门静脉高压侧支循环的MSCT成像研究[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(10):747-749.

[14]宋 兵,李彩英,刘增品,等.胃左静脉MSCTA预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂岀血的价值[J].临床放射学杂志, 2011,30(7):979-983.

[15]韩春宏,姚伟根,张建丰,等.MSCT门静脉造影和内镜对食管静脉曲张分级的对照研究[J].放射学实践,2013,28(2):117-180.

[16]李 楠,敖国昆,王 欣,等.磁共振血管成像在食管胃底静脉曲张形态学评估中的临床应用[J].中国全科医学,2009,12(4):681-683.

[17]王晓峰,黄新余.肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(2):168-171．

[18]Stankovic Z,Csatari Z,Deibert P,et al.A feasibility study to evaluate splanchnic arterial and venous hemodynamics by flow-sensitive 4D MRI compared with Doppler ultrasound in patients with cirrhosis and controls[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(6):669-675．

[19]Stankovic Z,Csatari Z,Deibert P,et al.Normal and altered three-dimensionalportal venous hemodynamics in patients with liver cirrhosis[J].Radiology,2012,262(3):862-873．

[20]邢金子,刘爱连,王 艺.1.5T磁共振插入有限脉冲响应技术对肝硬化门脉系统改变的初探[J].磁共振成像,2011,2(5):358-362.

[21]刘汉菊,金银华,张 霖.MRI的LAVA技术对肝硬化门静脉高压症门静脉系统及侧支循环的评估[J].临床放射学杂志,2013,32 (9):1291-1295.

[22]李保灿,孔凡之,黄文启,等.磁共振THRIVE增强扫描对显示食管和胃静脉曲张侧支循环血管的价值[J].临床放射学杂志,2013, 32(9):1300-1304.

[23]Procopet B,Tantau M,Bureau C.Are there any alternative methods to hepatic venous pressure gradient in portal hypertension assessment[J].J Gstrointestin Liver Dis,2013,22(1):73-78.

[24]Addley J,Tham TC,Cash WJ.Use of portal pressure studies in the management of variceal haemorrhage[J].World J Gastrointest Endosc,2012,4(7):281-289.

[25]Rincon D,Lo Lacono O,Tejedor M,et al.Prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with compensated chronic hepatitis C-related cirrhosis[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(4):487-495.

[26]马婉蓉,范国鑫,祁小龙,等.肝静脉压力梯度研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(9):835-836.

[27]贺庆红,黄 蔚.肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者门静脉血流参数的变化[J].临床荟萃,2014,29(3):295-297.

[28]Kim JN,Sohn KM,Kim MY,et al.Relationship between the hepatic venous pressure gradient and first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis:a multicenter retrospectivestudy in Korea[J].Clin Mol Hepatol,2012,8(40):391-396.

[29]黄容海,穆 毅,蒋 力,等.门静脉血流动力学改变在食管胃底静脉出血中的作用[J].实用医学杂志,2008,24(9):1519-1521.

[30]李 丹,张 谊,朱张茜,等.胃左静脉血流参数与食管静脉曲张破裂出血的相关性研究[J].中华普通外科杂志,2012,27(3):242-243.

[31]徐 克,腾皋军.Abrams介入放射学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:512-523.

[32]毕光荣,张 勇,陈旭昇.经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压上消化道出血的临床疗效[J].介入放射学杂志,2013,22(3):239-243.

[33]段立伟,孙 寒,陈永胜,等.部分脾动脉栓塞术对肝硬化门静脉高压症血流动力学的影响[J].临床肝胆病杂志,2013,29(2):142-145.

[34]刘文娜,戴光荣,宁 涛.肝硬化门静脉高压症血流动力学变化的研究进展[J].实用医学杂志,2013,29(20):3431-3433.

[35]张 硕,余继海,许戈良.门静脉高压症血流动力学研究进展[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):230-232.

[36]童玉云,王家平,朱清亮,等.肝硬化门脉高压患者经颈静脉肝内门腔分流术后肝功能随访及疗效评估[J].介入放射学杂志,2013, 7(22):540-544.

[37]Ferral H,Behrens G.Portal hypertension:concepts in diagnosis and the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunts in the management of complications[J].Journal of Radiology Nursing,2013, 32(2):77-86.

[38]邢谦哲,王毅军,袁 强,等.门脉高压脾切除或加断流术后门脉血栓形成与门脉压力的关系[J].天津医药,2010,38(7):629-630.

[39]邹 俊,李学明,陈海鸣.门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的相关因素分析[J].实用医学杂志,2013,29 (4):581-583．

[40]Primignani M.Portal vein thrombosis,revisited[J].Dig Liver Dis, 2010,42(3):163-170.

R575.2+1

A

1003—6350（2014）18—2720—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1067

2014-03-11)

石荣书。E-mail：shirongshujieru@163.com