黄繁

（海南省国营八一总场医院内科，海南 儋州 571727）

·经验交流·

基层医院支气管哮喘的诊疗现状分析

黄繁

（海南省国营八一总场医院内科，海南 儋州 571727）

目的 探讨基层医院支气管哮喘诊疗的现状，以便采取有针对性的措施提高基层医务人员对支气管哮喘的诊疗水平。方法 对2009年3月至2012年12月在我院住院治疗的50例支气管哮喘患者的诊疗情况及健康教育方法进行回顾性分析，并与《支气管哮喘防治指南》进行对照。结果 静脉应用氨茶碱、地塞米松和氢化可的松者分别为44例、38例和28例，口服β2受体激动剂(班布特罗)、氨茶碱和强的松者分别为30例、30例和6例，吸入布地奈德4例，所有患者均应用吸入性β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂），静脉应用抗生素者40例，所有患者均未进行肺功能、支气管激发试验、支气管舒张试验等检测。要求患者门诊随访、定期复查者28例，避免与可疑过敏原接触者10例，嘱其长期规律使用沙丁胺醇气雾剂者32例，32例患者均没有制订详细的长期诊疗方案。结论 基层医院医务人员对支气管哮喘的诊断水平低，诊疗方案不规范，对支气管哮喘患者的健康教育和出院指导不够重视；应加强基层医务人员对支气管哮喘防治知识的学习，提高其诊疗技术水平和诊断意识，同时还应加强对患者的健康教育；医院应配备相应的诊断设备和治疗药物。

基层医院；支气管哮喘；规范化诊疗；现状

支气管哮喘是一种临床常见病、多发病，它是由包括气道的炎性细胞和结构细胞在内的多种细胞，如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞、气道上皮细胞等参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症刺激导致气道高反应性，引起广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。近年来，支气管哮喘的发病率在逐年增高，我国支气管哮喘患者超过两千万，成为严重的社会问题，中华医学会呼吸病学分会于1997年制订并发布了《支气管哮喘防治指南》[1](以下简称指南)，2003年对该《指南》进行修订与补充[2]。为了解基层医院对支气管哮喘患者的诊疗现状，笔者对近年来在我院住院的50例支气管哮喘患者的诊疗情况及教育管理方法进行回顾性调查，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年12月在八一总场医院住院治疗的50例支气管哮喘患者，其中男性23例，女性27例；年龄16～70岁。所有患者均符合1997年《指南》中制订的支气管哮喘的诊断标准，即：(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；(4)排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：(a)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(b)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；(c)呼气流量峰值(PEF)日内(或两周)变异率≥20%。符合1～4条或4～5条者，可以诊断为哮喘。

1.2 方法 对支气管哮喘患者的住院病历进行回顾性调查，以原始资料为准，对哮喘患者诊断标准、用药情况、检测的项目及出院医嘱进行逐例回顾性分析。

2 结果

2.1 诊疗现状 静脉应用氨茶碱、地塞米松和氢化可的松者分别为44例、38例和28例，口服β2受体激动剂(班布特罗)、氨茶碱和强的松者分别为30例、30例和6例，吸入布地奈德4例，所有患者均应用吸入性β2受体激动剂(沙丁胺醇气雾剂)，静脉应用抗生素者40例，所有患者均未进行肺功能、支气管激发试验、支气管舒张试验等检测。

2.2 出院指导 要求患者门诊随访、定期复查者28例，避免与可疑过敏原接触者10例，嘱其长期规律使用沙丁胺醇气雾剂者32例，32例患者均没有制订详细的长期诊疗方案。

3 讨论

支气管哮喘是一种常见的呼吸道疾病，其本质是气道的慢性炎症，特征是气道高反应。它的防治是一项系统性的工程，哮喘目前虽然尚不能根治，但经过系统、规范的治疗，哮喘可得到良好的控制，因此，对哮喘的治疗必须持之以恒，长期规范化用药，才能控制病情，达到临床治愈。2005年6月成立的《中国哮喘联盟》提出了《关于推广哮喘规范化治疗、抵制虚假宣传和非法行医的倡议》，在推广哮喘规范化治疗方面具有十分重要的意义。

目前，我国正在积极推广哮喘的规范化治疗。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。本文通过对我院支气管哮喘患者的回顾性分析，发现基层医院在支气管哮喘的诊疗中存在诸多的不足之处。主要表现为：(1)哮喘的治疗措施不规范，没有按GINA方案执行。具体表现在激素和β2受体激动剂的使用方面。2003年公布的《支气管哮喘防治指南》明确指出，吸入型糖皮质激素为长期治疗持续性哮喘的首选药物[3]。本组资料结果显示，在50例患者的出院医嘱中，均未嘱患者长期吸入表面激素控制病情。在急性发作期哮喘患者大部分静脉使用地塞米松，《指南》中建议哮喘严重急性发作时推荐短期使用氢化可的松或甲基强的松龙[4]，由于地塞米松为长效激素，长期使用对垂体-肾上腺素轴有极强的抑制作用，副作用多，甚至可造成许多临床上非常难处理的医源性激素依赖型哮喘，故不推荐使用。而β2受体激动剂在治疗支气管哮喘方面有很重要的作用，可以较快的缓解患者呼吸道痉挛，改善呼吸困难症状[5-6]。在使用β2受体激动剂时存在误区，大部分医务人员把它当作长期使用的药物，嘱患者长期反复且大量吸入，而长期反复使用该类药物可使β2受体功能下调与气道反应性增高，表现为疗效逐渐降低，产生耐药，故该类药物在哮喘患者中的应用主要为按需使用，而不是规律使用。(2)医务人员对支气管哮喘的诊断水平不足，造成支气管哮喘的漏诊、误诊。从本次调查的病例资料看，尚无一例患者诊断为咳嗽变异性哮喘或运动性哮喘等，考虑与医务人员诊断水平不高，从未接受过哮喘知识的系统培训有关。由于不熟悉哮喘的诊断标准，故接诊时未曾考虑到哮喘，只有喘息的患者才想到哮喘，而对反复胸闷或咳嗽等非典型症状往往诊断为肺炎、结核等。(3)诊断设备缺乏。根据1997年《指南》制订的支气管哮喘的诊断标准，典型的支气管哮喘根据病史、临床表现和治疗情况可以明确诊断，然而对于不典型的支气管哮喘患者，需行支气管激发试验、支气管运动试验、支气管舒张试验和PEF的昼夜或日内变异率检查，然而，大部分基层医院尚未开展这些检查项目，导致不典型支气管哮喘的漏诊、误诊。(4)抗生素的滥用。通过调查发现，在一部分患者中，由于部分医务人员误将哮喘的咳嗽症状或上呼吸道病毒性感染症状当作细菌性感染的症状，在无感染依据的情况下使用抗生素，造成抗生素的滥用。其原因可能与医务人员本身对支气管哮喘知识的认识不足有关。(5)宣传力度不够。在哮喘的防治工作中，对患者的健康教育具有重要的作用，定期开展支气管哮喘知识讲座，让更多的患者了解支气管哮喘的基本知识，自我评价自己的病情，自我识别发作的前兆，教会患者预防哮喘发作的措施和轻度发作时的自我处理方法，正确掌握药物的性能及使用方法，是对病情的控制，减少哮喘发作次数，减轻发作症状，减少住院次数，降低治疗费用，防止肺功能减退的一个重要措施，同时可以帮助患者树立战胜哮喘的信心。然而从我院住院的支气管哮喘患者的出院医嘱上看，医务人员对他们的宣传教育是极其不够的。

综上所述，基层医院医务人员对支气管哮喘的诊断水平低，诊疗方案不规范，对支气管哮喘患者的健康教育和出院指导不够重视。由于基层医院对哮喘诊疗不力现象普遍存在，目前广大基层医生落后的防治哮喘观念和手段已直接影响了我国防治哮喘整体水平的提高[7-8]。因此，加强基层医务人员对支气管哮喘防治知识的系统、规范的培训、学习，提高其诊疗水平和诊断意识，从思想上认识到哮喘规范诊治的重要性，加强哮喘的宣传力度，促使医院配备相应的诊断设备和治疗药物，是当前支气管哮喘防治工作的当务之急和重要内容，在基层医院规范化治疗支气管哮喘中起着举足轻重的作用[9]。

[1]中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(5):261-267.

[2]中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.

[3]牟向东.支气管哮喘患者严重急性发作时如何确定全身激素的用量[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(3):233.

[4]殷凯生,吉宁飞.答复"支气管哮喘患者严重急性发作时如何确定全身激素的用量"[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(3):233-234.

[5]殷建云.布地奈德混悬液联合沙丁胺醇溶液雾化吸入治疗支气管哮喘急性发作疗效观察[J].临床肺科杂志,2012,17(2):370-371.

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R562.2+5

B

1003—6350（2014）18—2784—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1096

2014-02-20)

黄 繁。E-mail：13907651165@163.com