蔡露良

（海南省人民医院儿科，海南 海口 570311）

小儿化脓性脑膜炎78例临床分析

蔡露良

（海南省人民医院儿科，海南 海口 570311）

目的 探讨小儿化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、治疗及预后。方法 对78例小儿化脓性脑膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果 本组78例化脓性脑膜炎患儿中年龄小于3岁者占83.3%；78例患儿临床主要表现为发热(83.3%)、呕吐(75.6%)、抽搐(52.6%)、前囟隆起(32.1%)、头痛(20.5%)、脑膜刺激征阳性(33.3%)、病理征阳性(28.2%)；治愈45例(57.7%)，好转20例(25.6%)，未愈8例(10.3%)，自动出院5例(6.4%)。结论 早期发现、早期诊断，及时应用有效抗生素治疗小儿化脓性脑膜炎可提高治愈率，有效降低化脓性脑膜炎的病死率和致残率。

小儿；化脓性脑膜炎；临床表现；脑脊液

化脓性脑膜炎是由各种化脓菌感染引起的以脑膜炎症为主的颅内感染性疾病，儿童常见，婴幼儿发病率最高。由于临床表现不一，婴幼儿化脓性脑膜炎症状体征不典型，容易漏诊、误诊，易出现并发症、后遗症。因此，早期诊断，及时合理治疗可降低病残率及病死率。本文回顾性分析近年来我科住院的78例化脓性脑膜炎患儿的诊治资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2014年3月因化脓性脑膜炎在本院住院治疗的患儿78例，所有患儿均符合化脓性脑膜炎诊断标准[1]。78例患儿中男性50例，女性28例，年龄30 d～13岁，1岁以内45例(57.7%)，1～3岁20例(25.6%)，大于3岁13例(16.7%)，3岁以下65例(83.3%)。

1.2 临床表现 所有患儿多伴有发病、抽搐、呕吐、拒乳、纳差等症状，其中出现反复发热65例(83.3%)，呕吐59例(75.6%)，抽搐41例(52.6%)，拒乳、纳差60例(76.9%)，前囟隆起25例(32.1%)，头痛16例(20.5%)，激惹、烦躁或精神差45例(57.7%)，意识障碍10例(12.8%)，脑膜刺激征阳性26例(33.3%)，病理征阳性22例(28.2%)。

1.3 实验室资料

1.3.1 脑脊液检查 入院2 d内进行脑脊液(CSF)常规、生化、涂片染色及细菌培养检查。CSF压力增高61例(78.2%)，外观混浊51例(65.4%)；白细胞(WBC) 11～200×106/L 19例(24.4%)，WBC 201～500×106/L 32例(41.0%)，WBC 501～1 000×106/L 17例(21.8%)，WBC＞1 000×106/L 10例(12.8%)；多核细胞＞60%共59例(75.6%)；蛋白定量＜0.4 g/L 15例(19.2%)，蛋白定量0.4～1 g/L 33例(42.3%)，＞1 g/L 30例(38.5%)；糖≥2.75 mmol/L 33例(42.3%)，＜2.75 mmol/L 45例(57.7%)；CSF离心涂片阳性15例(19.2%)，其中革兰阳性菌9例，革兰氏阴性菌6例；CSF细菌培养阳性9例(11.5%)，其中肺炎链球菌3例，流感嗜血杆菌1例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，金黄色葡萄球菌2例。

1.3.2 血液检查 入院2 d内进行外周血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及血液细菌培养检查。外周血常规WBC＜5.0×109/L 5例(6.4%)，WBC 5～10×109/L 8例(10.3%)，WBC 11～20×109/L 36例(46.2%)，WBC＞20×109/L 29例(37.2%)，WBC分类以中性粒细胞为主63例(80.8%)；CRP检查78例，增高67例(85.9%)；PCT检查78例，增高69例(88.5%)；血培养检查78例，阳性18例(23.1%)，其中肺炎链球菌4例、脑膜炎奈瑟菌1例，大肠杆菌3例、牛粪链球菌1例，阴沟杆菌1例，嗜麦芽假单孢菌1例，金黄色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌2例、铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.4 头颅影像学资料 78例患儿全部行头颅CT或MRI检查：表现异常者32例(41.0%)，其中硬脑膜下积液12例(15.4%)，脑实质病变7例(9.0%)，脑积水5例(6.4%)，脑室管膜炎5例(6.4%)，脑脓肿3例(3.8%)。

1.5 脑电图资料 78例患儿中70例查脑电图，异常24例(34.3%)，其中轻度异常12例，中度异常8例，重度异常4例；伴有抽搐时异常16例，无抽搐时异常8例。

1.6 治疗方法 本组患儿21例使用头孢曲松，15例头孢他啶，28例头孢曲松或头孢他啶加青霉素，14例头孢曲松或头孢他啶加万古霉素治疗。一部分患儿治疗效果欠佳，4例根据SCF培养药敏结果调整用药，18例改用美罗培南抗感染治疗。疗程为症状消失、体温平稳1周后，脑脊液恢复正常时停药，具体疗程为10～28 d。在首次使用抗生素同时给予地塞米松治疗，方法为每次0.3 mg/kg，每12 h一次，连用3～5 d，以防止脑膜粘连所引起的并发症和后遗症。其他治疗包括甘露醇降低颅内压及止惊、降温、支持等治疗。对硬膜下积液患儿，少量积液不需处理，积液量多时可穿刺放液；脑脓肿、脑室管膜炎患儿可穿刺引流并注入抗生素。

2 结果

平均疗程为18 d(4～52 d)；治愈45例(57.7%)，好转20例(25.6%)，未愈8例(10.3%)，自动出院5例(6.4%)，无死亡病例。其中发病5 d内入院者48例，治愈31例，好转12例，未愈3例，自动出院2例；发病5 d后入院者30例，治愈14例，好转8例，未愈5例，自动出院3例。

3 讨论

化脓性脑膜炎是小儿常见的中枢神经系统感染性疾病，由化脓菌感染引起，多见于婴幼儿，特别是婴儿最常见，本资料显示婴幼儿发病占总发病数的83.3%，而婴儿占57.7%。婴幼儿是该病的高发人群，考虑与婴幼儿中枢神经系统发育不健全、血脑屏障功能差、免疫力低下等原因有关。

小儿化脓性脑膜炎主要表现为发热、惊厥、呕吐、头痛、精神改变、意识障碍等症状，伴有脑膜刺激征阳性和脑脊液化脓性改变[1]。Weisfelt等[2]报道，婴幼儿化脓性脑膜炎临床表现不典型，仅可有发热、嗜睡、激惹、拒乳、纳差，伴有前囟紧张、惊厥、呼吸暂停、皮疹。本组病例以发病、抽搐、呕吐、拒乳、纳差为主要表现，大部分患儿出现激惹、烦躁或精神差，也有一部分患儿出现前囟隆起、脑膜刺激征。小儿化脓性脑膜炎多起病急，病情发展快，诊断依赖于CSF检查，CSF涂片革兰染色查找病菌是明确诊断化脓性脑膜炎的方法之一，而CSF培养是诊断化脓性脑膜炎的金标准[3]。典型化脓性脑膜炎CSF改变为CSF压力增高，外观混浊，白细胞总数增多，多达500×106/L以上，分类以中性粒细胞为主，糖含量明显降低，蛋白质含量增高。本组资料显示，CSF压力增高61例(78.2%)，外观混浊51例(65.4%)，白细胞总数多达500×106/L以上27例(34.6%)，蛋白定量升高63例(80.8%)，糖降低45例(57.7%)，CSF离心涂片阳性15例(19.2%)。而本组78例患儿行CSF培养，9例阳性(11.5%)，其中肺炎链球菌3例，流感嗜血杆菌1例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，金黄色葡萄球菌2例。CSF的不典型改变及CSF细菌培养阳性率低下，考虑与接受过抗生素治疗及抗生素的广泛应用有关。虽然抗生素治疗对于CSF中白细胞数有明显影响，但对糖及蛋白质含量影响不大[4]。本资料数据也显示CSF中白细胞总数达500×106/L以上只有27例，占总数的34.6%，但蛋白定量升高63例，占80.8%，糖降低45例，占57.7%。因此，在诊断小儿化脓性脑膜炎时，特别是临床症状隐蔽、脑脊液改变不典型时，要综合考虑临床表现，认真分析CSF常规及生化结果，避免对小儿化脓性脑膜炎的漏诊、误诊。

头颅影像学检查并非化脓性脑膜炎的主要诊断依据，但是在需要鉴别颅内占位性病变、了解可能感染部位、治疗效果欠佳，或怀疑有并发症时可进行头颅CT或MRI检查。本组78例患儿行头颅CT或MRI检查，46例正常(59.0%)，32例异常(41.0%)。Dried等[5]对58例化脓性脑膜炎进行头颅CT检查，CT异常27例，占46.55%。目前认为化脓性脑膜炎头颅CT或MRI出现异常与有无出现并发症相关，万容等[6]研究认为，化脓性脑膜炎CT异常率与病程及检查指征掌握有关。王聪等[7]研究发现，化脓性脑膜炎其临床体征并不明显，CT检查的价值在于能直观地反映出患儿化脓性脑膜炎引起的并发症。脑电图检查也是诊断化脓性脑膜炎的参考之一，70例患儿查脑电图，异常24例(34.3%)，伴有抽搐时异常16例，异常比例明显增高。

对于化脓性脑膜炎患儿应尽早使用抗生素治疗，所选药物应对血脑屏障有良好通透性。本组患儿治疗初始即按经验性选用广谱的第三代头孢菌素头孢曲松或头孢他啶；如临床感染中毒症状重，或血培养阳性，一部分选用头孢曲松或头孢他啶加青霉素，另一部分选用头孢曲松或头孢他啶加万古霉素治疗。但由于临床滥用抗生素尤其是第三代头孢菌素导致耐药菌株的产生[8]，给临床医师选择抗生素时带来了难题。本组亦有一部分患儿治疗效果欠佳，脑脊液培养阳性者，根据脑脊液培养药敏结果调整用药，而脑脊液培养阴性者，改用美罗培南抗感染治疗。激素的应用可以防止脑膜粘连所引起的并发症和后遗症。Brouwer等[9]研究表明，激素具有降低听力损害及其他神经系统后遗症的发生率等作用。

由于抗生素的广泛应用和各种治疗方法的改进，化脓性脑膜炎患儿存活率不断增高，病死率下降，目前低于10%，本组资料无死亡病例。但是持续性后遗症的发生率仍没有明显下降，10%～30%[4]。因此，化脓性脑膜炎仍是导致婴幼儿死亡和遗留后遗症的主要疾病之一。总之，对小儿化脓性脑膜炎一定要早期发现、早期诊断，及时应用有效抗生素，积极治疗基础疾病，提倡综合治疗，可提高治愈率，有效地降低化脓性脑膜炎患儿的病死率、致残率。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:912-920.

[2]Weisfelt M,van de Beek D,Spanjaard L,et al.Clinical features, complications,and outcome in adults with pneumococcal meningitis:A prospective case series[J].Lancet Neurol,2006,5(2): 123-129.

[3]周晓蓉.小儿化脓性脑膜炎误诊为病毒性脑膜炎原因分析[J].山西临床医药志,2001,10(2):100-101.

[4]Saez-Llorens X,Mc Crachen JH Jr.Bacterial meningitis in children [J].Lancet,2003,361(9375):2139-2148.

[5]Dried IR,Omari H,Omari H,et al.Indications and benefits of computed tomography in childhood bacterial meningitis[J].J Trop pediatrics,1998,44(3):167-169.

[6]万 容,冯慕仁.小儿104例化脓性脑膜炎诊断体会[J].贵州医药,2004,28(5):417-419.

[7]王 聪,王素丽.CT诊断婴幼儿化脓性脑膜炎与临床治疗40例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(13):3203-3204.

[8]王俐萍,黄云英.剖宫产切口感染预防措施探讨[J].中国感染控制杂志,2006,5(2):167-168.

[9]Brouwer MC,McIntyre P,de Gans J,et al.Corticosteroids for acute bacterial meningitis[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,8(9): CD004405.

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1003—6350（2014）18—2765—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1089

2014-06-18)

蔡露良。E-mail：caizhanliang27@126.com