钱厚龙，王忠明，黄震萍，王桂红，苏爱琴，李为春，朱银喜

（泰州市第二人民医院影像科，江苏 泰州 225500）

CTA指导支气管扩张BAE的临床应用价值

钱厚龙，王忠明，黄震萍，王桂红，苏爱琴，李为春，朱银喜

（泰州市第二人民医院影像科，江苏 泰州 225500）

目的评价经支气管动脉造影(CTA)指导选择性支气管动脉栓塞(BAE)在支气管扩张诊治中的临床应用价值。方法选择支气管扩张喀血患者20例进行BAE，记录数字减影血管造影(DSA)图像支气管动脉、支气管动脉肺外体循环位置、数量；并记录栓塞血管情况及手术时间、曝光时间，观察患者术后即刻止血及术后72 h内咯血量，部分患者追踪随访半年以上。结果20例患者经DSA造影发现栓塞异常支气管动脉增粗或肺外体循环责任咯血血管70支(其中59支在CTA影像指导下完成)，诊断、治疗支气管扩张症34个肺段，即刻止血率为90%，手术时间及曝光时间均明显缩短。结论CTA的支气管动脉位置、数量等信息有助于指导BAE治疗，术前CTA检查值得临床常规应用。

支气管扩张；咯血；CT血管造影；支气管动脉栓塞

支气管扩张咯血为内科常见急症，经皮穿刺支气管动脉栓塞术(Bronch ial artery em bolizasiong，BAE)已成为临床治疗支气管扩张咯血的主要手段，国内外报道该方法对大咯血的治疗有效率达80%左右[1]。随着支气管动脉造影栓塞技术不断成熟、精细，对术前检查尤其是隐匿部位局限性支气管扩张的诊断率及影像检查手术前指导提出更高要求。本文收集了我院支气管动脉造影栓塞证实为支气管扩张患者20例，根据责任血管情况使用绵胶海绵、聚乙烯醇(PVA)、弹簧圈进行BAE治疗并随访，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年4月至2014年4月泰州市第二人民医院20例动脉造影栓塞证实为支气管扩张，临床表现为咯血患者，包括3例外院临床诊断为隐匿型咯血转我院病例。所有患者均于支气管动脉造影栓塞前1周内行高分辨CT(HRCT)、CT支气管动脉造影(CTA)检查。其中男性12例，女性8例，年龄27～87岁，平均57.3岁。其中1例右下肺叶切除术后再发，1例支气管动脉弹簧圈栓塞5年后复发来我院BAE治疗。

1.2 方法 Seldinger法股动脉穿刺，根据CTA结果，4FCobra导管主要于T5～6椎体主动脉平面，优先栓塞CTA显示责任血管，寻找范围由下颈部至L2平面，必要时换用H1单弯导管、胃左导管、微导管，并根据造影血管情况选用绵胶海绵、PVA、弹簧圈进行喀血责任血管栓塞治疗。测量DSA图像支气管主干近开口处直径，右支气管动脉主干直径大于2.0 mm，左主支气管动脉主干直径大于1.5 mm，考虑为动脉增粗[2]；并观察、记录正常及非正常起源的支气管动脉、支气管动脉肺外体循环开口位置、数量；并记录栓塞血管情况及手术时间和曝光时间。

1.3 疗效评定 治愈：术后24 h止血，随访3～6个月未再咯血；显效：咯血未止，但72 h或最大咯血量较术前减少90%以上；有效：咯血不止，但72 h或最大咯血量较术前减少50%～90%，无效：未达上述标准。

2 结 果

2.1 血管造影及栓塞 20例患者中每位患者DSA至少1支支气管动脉增粗、显影并栓塞，共栓塞63支支气管动脉。61支支气管动脉正常起源开口于T5～6椎体平面降主动脉，右侧支气管动脉36支，多开口于降主动脉右侧壁或右前壁，左侧支气管动脉23支，多开口于降主动脉前壁或左侧壁，左右支气管动脉共干2支，其中右支气管动脉与左支气管动脉公干1支。异常起源2支，为右侧支气管动脉起源于主动脉弓。20例支气管扩张患者发现并栓塞7支肺外体循环，分别为右锁骨下动脉3支、右膈动脉2支、甲状颈干动脉1支，腹主动脉1支。4例右侧支气管动脉与右侧第3肋间动脉共干(4/36，11.1%)。9支支气管动脉开口狭窄并远端小血管扩张、增粗，微导管通过狭窄段栓塞。DSA见支气管动脉-肺循环分流(B-P分流)8支，明胶海绵+PVA栓塞后B-P分流消失。1例脊髓动脉与右第3肋间动脉共干DSA证实，微导管超选择避开脊髓动脉后予以明胶海绵胶栓塞。3例外院常规CT阴性患者，DSA均显示与相应肺段一致的增粗支气管动脉并予以PVA栓塞。

2.2 止血效果 20例患者中治愈18例(90%)，显效2例(10%)。治愈患者中1例为24 h内二次BAE；显效患者中1例经药物治疗后咯血停止，未再进行手术，1例1个月后绵胶海绵栓塞再通，PVA栓塞后随访3个月未再出血。

2.3 不良反应及并发症 术后7例诉胸闷、胸痛、刺激性干咳，5例低热，均未做特殊处理，2～4 d后症状缓解、消失。本组无1例精髓损伤或支气管壁坏死等严重并发症。

2.4 手术及曝光时间 本组BAE手术与未进行术前CTA检查组比较，先根据CTA影像寻找并按术前栓塞评估方案栓塞明确的咯血责任血管，再进行寻找其他可能责任血管，手术时间平均减少15 min，曝光时间平均减少6.5 min。

3 讨论

支气管动脉是肺的主要营养血管，正常支气管动脉的解剖结构细小，与支气管伴行并分支，个体变异较大，部分隐匿性局限性支气管扩张患者常规CT平扫容易漏诊。CTA对术前评估支气管动脉走行，发现支气管动脉循环供血，对减少BAE漏栓、损伤导致支气管壁坏死甚至截瘫有重要临床价值，可明显提高疾病诊断率。20例支气管扩张患者CTA，18例起源正常，2例右支气管动脉起源于主动脉弓。T5～6椎体平面主动脉右侧支气管动脉(39/63)占57.1%、左侧(23/63)占36.5%，左右支气管动脉共干及异常起源(4/ 63)占6.3%，CTA与DSA显示的支气管动脉主干扩张增粗征象与文献报道基本一致[2-6]。

肺外体循环来源包括肋间动脉、右锁骨下动脉、胸廓内动脉、无名动脉，腹主动脉、心膈动脉、甲状腺颈部动脉，少见起源于冠状动脉和次级甲状腺动脉等。本组7支肺外体循环咯血责任血管，符合非支气管动脉体循环血管供血的就近原则，CTA对体循环动脉供血支的发现并支持支气管动脉栓塞有一定的指导作用[3-4]。

依据CTA影像，手术者对支气管动脉及肺外体循环血管基本情况有了基本预判，针对性进行已知责任血管的寻找、栓塞，再根据具体情况进行其他可能CTA未显示的责任血管的寻找、处理，可以大大缩短手术及曝光时间，提高了责任血管栓塞准确率和成功率。本组治疗显效率达100%，较文献报道有较大提高[1]。在手术过程中，一旦栓塞剂或造影剂进入脊髓动脉，会造成很大的并发症，如横断性截瘫等[5]。本组依据CTA影像，T5～6水平脊髓动脉易出现区间明显减少了操作，无一例发生脊髓损伤或支气管壁坏死，1例脊髓动脉起源于右支气管动脉、右第3肋间动脉共干支，脊髓动脉起源与文献报道一致[6]。CTA虽未能显示脊髓动脉，但肋间公干支手术前已经充分关注，直接右支气管动脉造影明确后超选栓塞。本组治疗患者中，术后发生发热、胸闷情况是由于患者身体状况受到一定影响，产生一定的体制差异及插管造成的身体和心理不适应，属于正常范围[7]。

本组20例患者CTA明确诊断59支支气管扩张咯血责任血管，DSA指导下BAE实际栓塞70支咯血责任血管，支气管动脉造影证实的8支肺动静脉瘘，多支远段小血管网及支气管动脉开口狭窄CTA未能明确诊断或仅提供可疑诊断。考虑为CTA不能动态观察造影剂在支气管动脉与肺动静脉瘘间流向，同时空间分辨率不如DSA，造影剂不能很好充填小血管，无法显示小血管网，造成部分咯血责任血管CTA诊断遗漏[8]。因此，HRCT及CTA阴性患者可考虑支气管动脉造影，不应轻易否认支气管扩张[9]。CTA扫描参数、时间及重建技术等多方面均有待进一步改进，以提高更多BAE术前指导性影像资料。

总之，选择性支气管动脉栓塞是治疗支气管扩张咯血患者的有效方法，安全、疗效显著，值得临床常规应用。尤其是当患者缺乏手术指针而药物不能有效控制出血时，可作为抢救支气管扩张大咯血的主要甚至是唯一治疗方法。CTA作为诊断和介入治疗指导依据，可以明显提高责任血管栓塞准确率，缩短手术及曝光时间，有助于避免部分盲目操作，减少并发症的发生。

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R562.2+2

B

1003—6350（2014）24—3075—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1443

2014-06-23)

钱厚龙。E-mail：qianhoulong1974@126.com