刘 辉，覃冬菊，徐建江，李明哲，陶 屹

(1.上海市浦东医院眼科，上海 201399；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科，上海 200031)

两种自体结膜移植治疗翼状胬肉的疗效分析

刘 辉1，覃冬菊1，徐建江2，李明哲1，陶 屹1

(1.上海市浦东医院眼科，上海 201399；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科，上海 200031)

目的探讨带蒂结膜瓣转位移植术和角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的疗效。方法回顾性分析2011年8月至2013年12月在我科就诊行带蒂结膜瓣转位移植术和角膜缘干细胞移植术的单纯性翼状胬肉患者共100例(103只眼)，其中带蒂结膜瓣转位移植术40例（42只眼），角膜缘干细胞移植术60例(61只眼)，比较两组患者的术后复发率、角膜创面完全上皮化时间及有无并发症等情况。结果随访6～12个月，带蒂结膜瓣转位移植术治愈38只眼，复发4只眼，复发率为10.5%，角膜创面完全上皮化时间平均为4.50 d，平均(4.50±0.77)d，无感染、眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症发生；角膜缘干细胞移植术治愈55只眼，复发6只眼，复发率为9.8%，角膜创面完全上皮化时间平均为4.20 d，平均(4.20±0.56)d，2只眼出现移植片脱落。两者复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.08，P＞0.05)，角膜创面完全上皮化时间比较，差异亦无统计学意义(t=0.71，P＞0.05)。结论两种自体结膜移植术均能显著降低翼状胬肉的术后复发率，且角膜创面修复快，疗效相近，是治疗翼状胬肉较为理想的手术方式。

翼状胬肉；结膜移植；结膜瓣转位；角膜缘干细胞移植

翼状胬肉是我国常见的眼表疾病，患病率较高，可达2%～5%，该病主要的治疗方法是手术，但术后复发率高(24%～89%)[1]。随着显微手术技术的迅速进展，丝裂霉素C的使用、生物羊膜移植、结膜移植等技术陆续被尝试应用于翼状胬肉手术中，但如何有效降低术后复发率仍是治疗的热点和难题。本文分析了3年来我科开展的带蒂结膜瓣转位移植以及角膜缘干细胞移植这两种自体结膜移植手术病例，总结手术经验，并对其术中、术后情况加以分析比较，以探讨最安全、复发率最低的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年 12月在我科就诊行带蒂结膜瓣转位移植术和角膜缘干细胞移植术的单纯性翼状胬肉患者100例(103只眼)，其中采用带蒂结膜瓣转位移植术者40例(42只眼)，包括男性21例(22只眼)，女性19例(20只眼)，年龄47～75岁，平均59.5岁，胬肉组织侵入角膜2.5～4.5 mm，平均3.5 mm；采用角膜缘干细胞移植术者60例(61只眼)，包括男性30例(31只眼)，女性30例(30只眼)，年龄49～78岁，平均62.1岁，胬肉组织侵入角膜2.5～5.0 mm，平均3.5mm。所有患者均先行翼状胬肉切除，且患者无严重干眼、沙眼等其他眼表疾病及眼部手术史。两组患者术前泪液分泌功能检查均正常，性别、年龄、翼状胬肉组织大小等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有翼状胬肉患者术前3 d开始局部点左氧氟沙星及普拉洛芬滴眼液，3次/d，以减轻炎症和充血。所有翼状胬肉的切除均在Carl Zeiss手术显微镜下由我科高资历医师按同一种方法步骤熟练操作完成，缝线均采用10-0美国进口优式品牌尼龙缝线。

1.2.1 翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位移植术 手术在局部麻醉和手术显微镜下进行。0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉后开睑器开睑，2%利多卡因1 ml注入胬肉体部结膜下沿胬肉体两侧边缘外1 mm放射状剪开，再将球结膜向内眦部方向小心分离至泪阜部，潜行分离时尽量不带结膜下组织，分离胬肉体部与巩膜的粘连，并在近半月皱襞处离断体部。用有齿镊向上提起胬肉体部，以持针器或显微剪将胬肉头部自角膜上钝性逆行剥离下来。清除角膜缘与巩膜表面残留的胬肉组织，但为防止破坏角膜缘上皮功能，角膜缘处不易过分清理。注意尽量保证角膜创面平整光滑，若翼状胬肉侵犯角膜较深，可用刀片刮除或用显微镊撕去。暴露巩膜创面，烧灼止血。根据切除后结膜缺损区的情况选择在下方角膜缘后2 mm处做平行切口，行结膜瓣翻转180°，覆盖于巩膜裸区。泪阜侧结膜瓣采用连续缝合法，角膜缘测间断缝合于浅层巩膜上，最后残存2 mm巩膜裸露区。

1.2.2 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术 翼状胬肉的切除方法同上。按巩膜裸区的大小取结膜瓣，且尽可能选取下方的球结膜，因为不能完全除外患者将来需行青光眼滤过性手术或白内障摘除术的可能。取瓣区结膜浸润麻醉，使结膜泡状隆起，用显微剪分离球结膜与结膜下组织，所取结膜瓣尽量不带结膜下组织，大小比裸区稍大。当结膜瓣分离至近角膜缘时，用刀片在角膜浅层基质内向透明角膜方向继续分离至角膜内约1 mm，然后将移植片切取下来，保持上皮面朝上，同时使植片角膜缘侧与植床角膜缘侧对位，平铺于巩膜裸区处。移植片采用间断缝合固定。结膜取材区一般不做处理，若面积大，可间断缝合1～2针。

1.3 术后处理 两组术毕结膜囊内涂典必舒眼膏，用绷带轻度加压包扎2 d，术后第二天换药，局部滴复方妥布霉素眼药水每日3～4次，并在裂隙灯显微镜下观察结膜、角膜创面和移植片愈合情况。7～10 d拆球结膜缝线，继续滴眼药3～4周，每周递减一次。术后随访6～12个月，随访时间依次为术后2 d、4 d、7 d、14 d、1个月、2个月、3个月、6个月和1年。

1.4 观察指标与疗效评定标准 观察两组患者的角膜创面完全上皮化时间、复发率以及有无感染、眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症。参考Prabhasawat等[2]提出的分级标准，以术区是否又重新出现成纤维细胞增生作为复发和治愈的标准：将手术部位外观同正常结膜结构，或仅见巩膜表面血管扩张，但未见纤维组织增生者定为治愈；出现纤维血管组织增生但未超过角膜缘者定为复发倾向；出现纤维血管组织增生且超过角膜缘者定为真性复发.

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，两组间术后复发率的比较采用χ2检验，角膜创面完全上皮化时间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后3 d内均有不同程度的移植片充血水肿、异物感和刺痛，3～5 d后不适症状逐渐减轻。术后随访6～12个月，带蒂结膜瓣转位移植术组治愈38只眼，复发4只眼，均为真性复发，复发率为10.5%，角膜创面完全上皮化时间平均为4.50 d，平均为(4.50±0.77)d，无病例出现感染、眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症；角膜缘干细胞移植术组治愈55只眼，复发6只眼，其中有4只眼为真性复发，另2只眼为有复发倾向，复发率为9.8%，角膜创面完全上皮化时间平均为4.20 d，平均为(4.20±0.56)d，2例病例出现移植片脱落。两者复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.08，P＞0.05)，角膜创面完全上皮化时间比较差异亦无统计学意义(t=0.71，P＞0.05)

3 讨 论

翼状胬肉的治疗主要是以手术切除为主，但术后复发率高一直是一个棘手的问题。目前研究表明手术创伤及术后炎症反应可能诱导活化残留的成纤维细胞和某些血管生长因子，如血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMP-3)、半胱氨酸型酸性蛋白(SPARC)、血管生成素等，导致纤维血管组织增生，从而促使翼状胬肉的复发[3-5]。此外，围手术期用药、患者个体差异以及某些环境因素，如紫外线、风沙、粉尘等可能也是引起胬肉复发的重要因素[6]。现阶段，多种手术方法、方式相继被尝试应用于翼状胬肉的治疗中，包括翼状胬肉切除联合生物羊膜移植、β射线、局部应用丝裂霉素C、纤维蛋白胶替代缝线治疗等，以降低术后复发率。朱婷婷等[7]总结发现各种手术方法所报道的复发率差别较大，有的方法还存在一定的副作用和局限性，如生物羊膜存在异体组织溶解无功能，且取材和保存麻烦，丝裂霉素可引起角膜溶解穿孔、巩膜溃疡坏死，而纤维蛋白胶费用昂贵、潜在感染风险等问题。因而，探索一种简便易行、术后复发率低、并发症又少的翼状胬肉手术方法成为本文的研究重点。

本研究分别选取我科行带蒂结膜瓣转位移植和角膜缘干细胞移植的单纯性翼状胬肉病例40例(42只眼)和60例(61只眼)，经术后随访6～12个月，结果带蒂结膜瓣转位移植术组术后复发率为10.5%，角膜缘干细胞移植术组术后复发率为9.8%，两者均能有效减少翼状胬肉的复发，且由于均是自体组织，不存在移植排斥，感染、眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症较少。带蒂结膜瓣转位移植有助于重建眼表组织结构，恢复其正常的生理功能，因为带蒂结膜瓣系带血供健康球结膜，转位后能迅速成活，经转位后结膜瓣上的血管改变了原来的血供方向，同时结膜瓣紧密缝合并与巩膜紧贴，能有效地抑制球结膜下组织的异常增生，从而有效地阻止胬肉复发。角膜缘干细胞移植能够显著降低翼状胬肉的复发率，其机制可能是由于角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源，移植片成活后修复了角膜缘局部上皮，恢复了干细胞的功能，在角膜和结膜之间构成栅栏与屏障，从而有效地阻止了异常结膜上皮和新生血管的侵入。角膜缘干细胞移植还有助于稳定和恢复正常的眼表解剖结构，维持泪膜功能和生理平衡。

比较本研究中两种结膜移植术的疗效，带蒂结膜瓣转位移植术和角膜缘干细胞移植术的复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。然而，宋伟涛等[8]亦比较了这两种手术方法治疗翼状胬肉的疗效，结果显示术后角膜缘干细胞移植组4眼复发，复发率为4.35%，结膜瓣转位组23眼复发，复发率为18.85%，两者差异有统计学意义。宋伟涛等[8]的研究与本研究结果有差异，分析可能与手术医师的手术技巧、翼状胬肉的生长情况和环境、术后随访时间等因素有关。也有部分学者认为角膜缘干细胞移植比结膜瓣转位移植更适用于复发性翼状胬肉的治疗，可能与此类患者的角膜缘状态较差、更需干细胞重构眼表和恢复屏障功能有关[9]。

此外，本研究还发现角膜缘干细胞移植术组角膜创面完全上皮化时间略短于带蒂结膜瓣转位移植术组(P＞0.05)，可能是因为角膜缘干细胞移植时邻近角膜的上皮基底细胞和移植片的角膜缘干细胞均能为角膜创面的修复提供上皮细胞来源，而带蒂结膜瓣转位移植时角膜创面修复的上皮细胞来源仅限于邻近角膜的上皮基底细胞。现阶段，许多研究结果显示角膜缘干细胞移植在促进眼表愈合和功能恢复、减少新生血管的侵入以及翼状胬肉治疗方面确实具有良好的治疗效果和优势[10]。

无论是采用带蒂结膜瓣转位移植，还是采用角膜缘干细胞移植，术中都应注意以下几点：(1)尽量将翼状胬肉组织切除干净，尤其是胬肉头部与正常结膜连接部位的筋膜组织，因为本研究发现两组复发的胬肉组织都是从移植片的上方或下方边缘再次长入；(2)烧灼止血不要过度，仅对一些粗大迂曲的血管进行轻度点状烧灼，对一些细小的毛细血管不予处理，以减轻术后炎症反应和防止巩膜坏死[11-12]；(3)结膜瓣和移植片取材时尽量不要带其下的筋膜组织；(4)移植片固定缝合时，四个角要固定在浅层巩膜上，若移植片过小或与植床角结膜缘对位缝合不紧密，容易导致炎性肉芽增生或植入性上皮囊肿。本研究发现，结膜瓣移植后，靠鼻侧的结膜瓣往往愈合延迟，容易出现肉芽组织增生，我们因此在对位缝合鼻侧结膜辦时采用连续缝合，这样既能减少了缝线刺激，又能促使结膜瓣密闭好愈合快。

随着显微手术技术的发展以及手术医师技能的逐步提高，这两种自体结膜移植术正日益成为临床上成熟的翼状胬肉手术方式，因其取材方便，来源稳定，安全有效，在翼状胬肉的治疗领域值得推广应用。

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R777.33

B

1003—6350（2014）24—3712—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1446

2014-07-28)

上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划（编号：PWRq2011-15）

覃冬菊：E-mail：qingdongju@pudonghospital.org