王靖，李小勤，翟荣君，高爱煜

(荆州市第一人民医院感染管理办公室，湖北 荆州 434000)

网络维护在降低化疗患者PICC置管间歇期感染中的作用

王靖，李小勤，翟荣君，高爱煜

(荆州市第一人民医院感染管理办公室，湖北 荆州 434000)

目的探讨维护网络模式对肿瘤化疗患者PICC置管间歇期降低导管相关性感染的作用。方法通过对观察组、对照组两组留置PICC患者出院后化疗间歇期导管维护的一般情况、感染率进行监测。观察组实施PICC网络维护，建立PICC维护网络组织，确立社区、县乡镇维护网络医院及工作人员，实施PICC相关理论知识、实际操作、标准的PICC置管维护流程、正确的封管及冲管技术、PICC置管换药术、正确填写PICC维护记录单、PICC置入后如静脉炎、感染等并发症的观察与应对措施等教育培训，由获取资质的专业工作人员对PICC患者出院后化疗间歇期进行规范化管理。结果138例患者中发生13例感染，感染率为9.42%，其中观察组82例，发生3例感染，感染率为3.66%；对照组56例，发生10例感染，感染率为17.87%。两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组置管维护的平均间隔时间和平均留置管路时间分别为(6.87±0.84)d和(185.22±23.78)d，而对照组则分别为(10.76±1.29)d和(103.41±21.73)d，观察组平均留置管路时间长于对照组79.11%。结论建立PICC维护网络，改善了肿瘤患者化疗间歇期出院后的导管维护管理，降低了导管感染率，延长患者带管时间。同时，让更多的护理人员参与进来，扩大了PICC技术影响力，达到护患双赢的目的。

肿瘤患者；维护网络；PICC置管间歇期；感染

经外周置入中心静脉导管(PICC)，因其能够长时间留置、输注药物对静脉刺激小等特点非常适宜肿瘤患者的长期化疗[1]。临床中多数恶性肿瘤患者需要接受多周期化疗，化疗间歇期的患者常带管回家休养，这样带来PICC有效维护的困扰，在此期间发生导管相关性血流感染等并发症的概率较高[2-3]，增加患者的痛苦和费用。对此，我们通过建立PICC维护网络，方便外埠患者就近维护，规范置管间歇期管理，降低并发症发生，获得较为明显效果。现将PICC网络维护模式的构建与实施结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2013年1月在我院的肿瘤患者138例，均无PICC置管禁忌，置管顺利。男89例，女49例；年龄20～76岁，平均(52.1±11.4)岁。在整个留置PICC期间，患者需进行6～8个疗程的化疗，化疗间歇期为14～21 d。导管留置时间为79～365 d，留置导管长度34～54 cm，平均(45.2±3.4)cm。网络维护点接受PICC置管的患者82例为观察组；同期由于条件限制或个人原因导致未规范进行PICC置管维护的患者56例为对照组；两组患者基础疾病、年龄、置管操作、置管部位、留置导管长度比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 PICC维护网络的建立

1.2.1.1 PICC维护网络的组织结构 我院是一所三甲医院，在现有“PICC置管护理专家组”的基础上，组建以我院为中心向已建立医疗合作关系的社区及县乡镇医院辐射的PICC维护网络状结构，限于技术设施要求，目前规定在我院由已获取PICC置管资质证的护理专家进行置管操作，并进行后期留置导管维护技术上的指导，网络医院主要提供PICC置管的适时维护，达到资源共享的目的，具有网络医院间互动意义，实现双赢的效果。因此构建相当顺利，目前，与我院构建的社区及县乡镇医院的网络维护点共有23个，多数维护点位于农村，有利于农村患者PICC置管的维护。

1.2.1.2 PICC维护网络的人员构成 对网络维护工作人员进行PICC教育培训，规范工作人员操作行为。我院PICC置管由获得专业资质的护理人员负责插管操作，护理部直接领导PICC置管护理专家组，现包括5名副主任护师和7名主管护师。PICC置管护理专家组制定PICC相关操作规范，采用实例参观及多媒体讲座等形式对网络维护工作人员进行培训，培训内容包括：PICC相关理论知识、实际操作、标准的PICC置管维护流程、正确的封管及冲管技术、PICC置管换药术、正确填写PICC维护记录单、PICC置入后如静脉炎、感染等并发症的观察与应对措施等。对网络维护工作人员要求中级职称或以上，脱产培训1周，通过理论和操作考核合格后发放资质证书，获取操作资格；每年举办一次PICC专题讲座交流会，为网络维护工作人员提供学习和交流的平台。目前，由我院培训的网络维护工作人员共计157人。

1.2.2 PICC维护网络的工作方法 首先建立PICC网络维护点及工作人员联系表，PICC网络维护点联系表内容包括网络维护点具体地址、名称、网络维护护理人员的姓名、科室、联系电话、QQ号。其次建立留置PICC患者置管维护档案，患者留置PICC时，建立统一的置管维护档案和手册，内容包括患者的姓名、年龄、地址、联系电话、PICC置管型号、置管时间、穿刺部位、置管长度、外露长度、上臂围、导管头端到达的部位、置管护士姓名、更换贴膜和接头时间、封管时间以及封管液、维护护士姓名、下次导管维护时间、穿刺点局部情况等，以便跟踪观察导管留置情况和方便患者到维护点进行维护。然后当PICC置管化疗间歇期患者出院时，遵循就近维护、方便患者的原则，由我院PICC置管护理专家组制定PICC置管维护计划，确定患者下次的置管维护时间、地点，由患者携带PICC置管档案到网络点维护。同时我院PICC置管护理专家组提前联系相应的网络维护点护理人员。最后在PICC置管患者档案中完整地记录有PICC置管型号、置管时间、置管部位及地点和责任人、维护时间、维护地点及责任人、拔管时间、地点及责任人等详细信息。

1.2.3 PICC维护网络的评价方法

1.2.3.1 PICC维护网络一般情况 每周一至周五下午由我院PICC置管护理专家组专人负责对患者进行电话回访，回访内容包括：患者联系电话、归属地、是否按时到维护点进行了维护、PICC局部情况、有无并发症、下次维护时间等项目。患者每次回院后采取调查表形式调查患者对网络维护模式的评价。对于评价结果中存在的问题，PICC置管护理专家组进行分析讨论，提出持续改进措施并与网络维护工作人员沟通协商，以促进网络维护的进一步开展与完善。

1.2.3.2 PICC置管感染率 导管相关感染的诊断参照2007年版的中华医学会重症医学分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[4]。患者留置导管局部出现红、肿、热、痛等症状时或出现突然寒颤、体温升高等感染征象，难以用其他部位感染解释，怀疑为导管相关感染；无菌操作下拔出导管，以无菌剪刀将导管前端5 cm剪下放置培养瓶中做微生物学培养。置管患者在治疗结束后，剪取导管前端5 cm做微生物学培养。

1.3 统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计描述，计数资料采用百分数表示，置管维护依从性比较采用均数±标准差(±s)表示，导管相关感染发生率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养结果138例患者带管出院，化疗结束后正常拔管，送检导管138根，细菌培养阳性13例。检出革兰氏阳性菌9株，革兰氏阴性菌4株。

2.2 两组置管感染率的比较138例患者中发生13例感染，感染率为9.42%，其中观察组82例，发生3例感染，感染率为3.66%；对照组56例，发生10例感染，感染率为17.87%。两组间比较差异有统计学意义(χ2=7.86，P＜0.05)。

2.3 两组置管维护依从性比较观察组82例PICC置管患者到达网络维护点进行维护的平均间隔时间为(6.87±0.84)d，PICC置管平均留置时间为(185.22±23.78)d；对照组56例PICC置管患者进行维护的平均间隔时间为(10.76±1.29)d，PICC置管平均留置时间为(103.41±21.73)d。观察组平均留置管路时间长于对照组79.11%。

3 讨论

3.1 PICC维护网络规范化操作降低感染率陈明芳等[5]对40例导管未达正常留置时间原因进行分析：一是患者带管出院后由于各种原因不能或未及时返院进行导管维护，致拔管者占72.5%；二是患者在就近社区或医院对导管进行维护，护士缺乏导管维护知识(对换药和封管方法不当，导致导管堵塞)致拔管占12.5%。在我们的调查中明确显示PICC置管后规范地维护能够降低导管感染率。PICC维护网络通过培养合格网络维护工作人员，制定标准的置管维护操作流程，成立可追溯的质量安全档案，是降低PICC置管感染率的保障。

3.2 PICC维护网络提高患者依从性从本次调查中显示，PICC置管网络维护患者的依从性明显高于对照组。我院肿瘤专科接诊的肿瘤患者多数来自农村及县乡镇，因肿瘤治疗的特殊性以及PICC置管的独特优势，PICC置管在肿瘤患者中得到广泛的应用。以往有部分农村及县乡镇的患者置管后因得不到正常维护不得不提前拔管；部分置管患者在化疗间歇期带管出院，回到当地后由未经培训的医护人员维护或干脆由家属自行维护等存在许多安全隐患；有些患者因疾病本身原因或居住偏远地区或能省则省，单纯考虑经济因素等，未能定时到医院进行导管维护[6]，导致导管相关性感染的发生；有的患者为了回院维护必须每周经过长途跋涉，花费大量的时间、车费等。因此，市县乡医院PICC维护网络体现方便患者的人性化服务理念，方便其在居住地附近的网络单位就近规范管理，让患者免除后顾之忧。目前，国内较为规范的PICC维护网络的建立与管理，尚缺乏相关的研究报道。我们的研究，无疑为PICC技术的推广应用，提供了较好的技术参考。

3.3 PICC维护网络延长留置管路使用时间PICC留置时间的长短与患者是否按照计划定期维护呈正相关，科学的留置导管间歇期管理是有效预防问题、及时发现问题与妥善解决问题的有效方法，是延长置管时间的重要保证[7]。在维护网络建立初期，曾出现一些因当地医院护理人员知识缺乏，培训不当，导致并发症观察不及时，处置措施不到位，掩盖延误并发症，提前拔除导管的现象。通过我们良好的沟通及规范的管理得到及时解决。为了避免上述问题再度出现，不仅依靠电话与随访调查，而且加强动态、持续的监管，降低并发症的发生。

建立PICC维护网络，改善了肿瘤患者化疗间歇期出院后的导管维护管理，提高了患者维护依从性；实施规范化操作流程，降低了导管感染率等并发症发生，延长患者带管时间，减轻患者痛苦及费用。同时，让更多的护理人员参与进来，扩大了PICC技术影响力，达到护患双赢的目的。

[1]钟丽娟,陶映,于美芳,等.血管导管相关血流感染防控对策[J].中国消毒学杂志,2013,30(2):170-171．

[2]张伟.肿瘤患者留置PICC导管相关性血流感染的研究[J].中华医院感染学杂志,2013,23(6):1306-1307.

[3]史健.肿瘤科中心静脉导管感染危险因素的调查及预防[J].中华医院感染学杂志,2013,23(7):1529-1531.

[4]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):413-421.

[5]陈明芳,王莉,陈书巧,等.肿瘤患者带外周中心静脉导管(PICC)出院后的健康指导[J].哈尔滨医药,2008,28(2):65.

[6]胡秀华,李晶,孙慧博.深静脉置管导管相关性感染因素及护理干预措施[J].中华医院感染学杂志,2013,23(5):998-999.

[7]吴欣娟,孙文彦,曹晶.从PICC准入管理看护理新技术的应用[J].中国护理管理,2009,9(2):16．

R473.73

B

1003—6350（2014）08—1242—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0483

2013-08-28)

高爱煜。E-mail：wjskr911007@163.com