黄漫容，彭利芬，李敏宜，郭少云

（中山大学附属第一医院 慢性伤口造口护理专科，广东 广州 510080）

理想的肠造口位置应位于腹直肌处，并避开皮肤皱褶、脐、手术伤口、骨性突起部[1]。但临床上常由于患者的具体情况和种种原因，手术医生有时会将造口开设于伤口上。伤口上开设造口容易产生粪水渗漏而导致伤口感染，如同时并发造口回缩，则明显增加粪水渗漏和伤口感染的可能性。一旦出现伤口感染，大量的伤口渗出液又影响造口底盘粘贴的固定性，使粪水更容易渗漏流入创面，形成恶性循环，护理难度非常大。2012年9月，我院造口治疗师接诊1例伤口上开设造口合并造口回缩及伤口深部感染的患者，通过应用创面床准备理论，对感染创面进行扩创引流，彻底清创、清洗，应用相应的伤口敷料促进创面愈合，并选用恰当的造口用品和辅助用品，经适当的剪裁、粘贴进行粪水收集，有效避免了粪水污染创面，创面顺利愈合，并纠正了造口回缩的情况。现报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般情况 患者，男，50岁。因直肠癌根治术后第5天出现肠外瘘，给予再行横结肠造口术。横结肠造口术后第9天，医生拆除造口两侧的伤口缝线后，发现伤口有较多脓性液流出，随即通知造口治疗师会诊，要求协助处理伤口与造口。患者体温37.5～38.5℃,余生命体征稳定；有糖尿病史15年，平时口服降糖药控制血糖,目前空腹血糖8.7～10.0 mmol/L；患者知道出现伤口感染后情绪低落，心情忧郁，食欲及睡眠受影响。

1.2 伤口和造口情况 检查患者见左上腹有1个横向伤口，长约12 cm，伤口中央开设有横结肠袢式造口，造口旁伤口愈合不良。造口左侧伤口大小0.5 cm×2.5 cm×5.0 cm;右侧伤口大小 0.5 cm×3.5 cm×5.0 cm，深度均达腹膜外；基底可见75%黄色坏死组织，25%红色组织；伤口周围皮肤无明显红肿，按压有轻度疼痛，无波动感；扩创伤口后共有15 mL脓性液流出，无臭味。造口大小约0.5 cm×3 cm，皮肤表面看不到肠黏膜，呈回缩状态，用棉签轻轻撑开后见肠黏膜红润，血液循环良好；造口已有排气及排稀烂便，每天约 300～500 mL;造口 2：00—4：00 与 8：00—10：00 方向与伤口相邻的缝线已自行脱落，造口与两侧伤口相通，其余部位皮肤黏膜缝线未拆除。

1.3 处理与结果 通过对感染伤口及时扩创引流，清创坏死组织，根据创腔不同愈合阶段应用不同的处理方法和相应的湿性敷料进行换药处理，配合全身使用抗菌药物控制感染、进行营养支持和控制血糖等治疗，同时对回缩的造口选用了凸面造口底盘和腰带，通过对造口底盘和防漏皮进行恰当的剪裁与粘贴,使创面避免了粪水污染，5 d后感染控制，脓性液消失，肉芽组织生长良好，30 d后创面愈合，造口黏膜逐渐凸出皮肤表面,最后高出皮肤平面1 cm。患者出院后造口门诊随访4个月，没有出现造口狭窄和造口袋容易渗漏的情况，能自我护理造口。

2 护理

2.1 护理目标 有效收集粪便，避免污染伤口；控制伤口感染，促进创面愈合；处理回缩造口，尽可能令造口黏膜凸出皮肤表面，减少渗漏的可能。

2.2 护理措施

2.2.1 选择材料 藻酸盐银离子敷料、藻酸盐敷料、水胶体糊剂及片状水胶体敷料、皮肤保护粉、防漏皮（日本爱乐康公司）、防漏膏、二件式凸面底盘及造口袋、造口腰带等。

2.2.2 伤口护理

2.2.2.1 感染期伤口的护理 伤口感染可分为浅层感染、深部感染、器官和体腔感染。伤口深部感染如不能及时充分引流，感染将往下扩散而引起腹腔感染。发现伤口有感染征象后，及时拆除部分或全部皮肤缝线以扩创伤口，充分引流积液积脓；探查伤口的深度，检查是否存在潜行和窦道；观察基底组织情况，评估渗液的性质、量和气味；清除分离的坏死组织和松动的线结；用生理盐水棉球彻底清洗干净创腔，后用干纱布吸干水份及渗液，然后根据创腔具体情况选择合适的伤口敷料。根据创腔大小剪裁藻酸盐银离子敷料填塞引流。藻酸盐银离子敷料具有非常迅速的杀菌作用，同时能快速吸收并处理渗液，形成凝胶，保持伤口湿润，发挥自溶清创作用，促进肉芽组织生长，建立湿性伤口愈合环境，加速伤口愈合[2]。感染初期引流条放置于创腔的最底部，有利于吸收和充分引流伤口深部渗液。随着感染的控制和伤口渗液的逐渐减少，每次换药时将引流条填塞的深度逐渐变浅，以免阻碍肉芽组织的生长。注意引流条填塞松紧适宜，太松伤口外口易缩小，太紧会引起引流不畅，同时令伤口组织受压，血流受阻。本例患者应用康惠尔藻酸盐银离子敷料引流5 d后脓性液消失，体温恢复正常，感染得到控制。

2.2.2.2 肉芽生长期伤口的护理 感染控制后，伤口渗液多时，选用藻酸盐等吸收性较强的敷料填塞创腔，保持伤口湿度平衡以促进伤口愈合[3]。当创腔逐渐变浅且渗液减少时改用水胶体糊剂填充并应用片状水胶体敷料覆盖伤口。水胶体糊剂可以吸收少量的渗液，片状水胶体为伤口提供湿润的环境，加速肉芽组织生长和上皮细胞的移行[4]。应用藻酸盐敷料7 d后创面渗液减少，肉芽组织生长；改用水胶体糊剂及片状水胶体处理15 d后肉芽填满创腔并上皮移行，创面愈合。

2.2.3 造口护理

2.2.3.1 伤口感染期造口的护理 有效收集粪水，避免粪水污染伤口是保证伤口顺利愈合的关键。根据造口的形状和大小剪裁造口底盘，孔径略大于造口基底部1～2 mm即可。由于伤口在造口两侧，在感染期，为了避免造口底盘将伤口完全封闭影响脓液引流而加重感染，需将造口底盘左右外侧边缘略作剪裁,并将防漏皮剪裁2片，大小约2 cm×4 cm,宽度不完全封闭伤口为宜，将防漏皮近造口侧修剪成弧形以与造口更贴合。按上述方法进行伤口护理，后用生理盐水棉球清洗造口及周围皮肤，方纱轻轻拭干水份，在造口及周围皮肤涂抹少量皮肤保护粉，周围皮肤凹陷处以防漏膏填平，后将剪裁好的两块防漏皮分别粘贴于造口两侧的伤口上，再用防漏膏将防漏皮与皮肤及造口黏膜之间的缝隙填平。然后粘贴二件式凸面造口底盘，用手指从内往外轻压底盘使其与皮肤紧贴，扣上造口袋和专用造口腰带。最后，防漏皮外侧缘外露的伤口用方纱覆盖，吸收渗液饱和时及时更换方纱，防止浸湿造口底盘。防漏皮一方面可阻隔伤口渗液对造口底盘的浸渍，延长造口底盘的使用时间,另一方面又可阻隔粪水渗入伤口;同时，将防漏皮“搭桥”于伤口上，为造口底盘提供一个相对大的粘贴平面。应用防漏膏填补凹凸不平的皮肤皱褶处或粘贴部位的缝隙，协助形成平坦的皮肤表面以防止渗漏[5]。造口袋粪水达1/3满时要及时排放，防止粪水倒流使造口底盘容易脱落而粪水渗入伤口。感染期每天更换1次；感染控制但创腔渗液较多时每1～2 d更换1次。

2.2.3.2 肉芽生长期造口的护理 肉芽生长期，伤口渗液逐渐减少。按上述方法进行伤口护理后，应用防漏皮或片状水胶体敷料完全封闭伤口，创造密闭湿润的伤口愈合环境，加速肉芽组织生长。然后粘贴二件式凸面造口袋。造口底盘没有渗漏时3～5 d更换1次，如有渗漏需及时更换。

2.2.3.3 造口回缩的护理 造口回缩是造口黏膜内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，容易污染伤口和导致造口周围皮肤损伤。应用凸面底盘加压于造口周围皮肤，使用腰带后底盘与周围皮肤完全接触，皮肤下压，使肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象[6]，减少渗漏的机会。本病例采用二件式凸面底盘加造口腰带进行造口回缩的处理，腰带使用时稍紧为妥，以不影响呼吸为度。没有发生造口底盘渗漏情况，30 d后造口黏膜已凸出皮肤表面约1 cm。

2.2.4 心理护理 患者因直肠癌术后出现肠瘘并发症，短期内再次行横结肠造口术，但术后再次出现造口回缩及伤口感染等并发症，加上处理上的困难，患者表现抑郁、焦虑，担心治疗效果。因此，多关心、安慰及鼓励患者，向患者讲述处理方案，指导配合知识与注意事项，每次换药将伤口、造口进展情况告诉患者，让其看到治疗的效果和希望，消除焦虑心理。同时，操作者熟练的护理技巧和自信也是减轻患者焦虑心理的重要因素。

2.2.5 继发性并发症的预防 万德森[7]认为肠造口周围脓肿愈合后可形成瘢痕，导致造口狭窄。创腔愈合后，应行造口指检，检查造口是否有狭窄，出现狭窄应及时指导患者定期扩肛。本例患者创面愈合后造口指检时发现造口轻度狭窄，指导患者每天自行扩肛1次，定期造口门诊复查，随访4个月造口狭窄缓解，排便正常。

3 体会

造口开设于伤口上容易产生粪水渗漏而导致伤口感染。伤口深部感染时局部皮肤的红肿热痛等特征并不明显，部分患者只表现为伤口疼痛或体温低至中度热，临床上往往不易发现。本病例在拆除伤口缝线局部张力减除后脓性液流出才发现伤口感染。因此，对伤口上开设造口的患者，尤其是出现造口回缩或皮肤黏膜缝合处愈合不良的患者，更需特别注意倾听患者主诉，每天观察伤口造口情况，以及时发现感染征兆。同时做好粪水的隔离防护，一旦出现造口底盘渗漏需及时更换，预防伤口感染的发生。

一旦出现伤口感染，需及时扩创伤口，清除坏死组织，充分引流，应用银离子敷料控制感染；伤口感染控制后，应用伤口湿性愈合理论，应用相应的伤口敷料做好渗液管理，促进肉芽组织生长。但由于造口开设于伤口上，并且出现造口回缩，粪水不易收集而易发生渗漏流入伤口，同时感染伤口大量的渗液易浸湿造口底盘粘胶而容易松脱，导致伤口感染不易控制，护理难度非常大。因此，在运用创面床准备理论处理伤口的同时，根据患者造口的具体情况，选用适合的造口产品和辅助用品，按伤口和造口的位置、形状，伤口不同愈合阶段等创新性地采用不同的剪裁、粘贴方法，既利于充分引流积液控制感染，同时又使造口底盘粘贴牢固，防止粪水渗入伤口，利于伤口愈合。并且通过正确选用和使用造口用品，可纠正造口回缩的情况，便于患者自我护理，减少造口回缩导致相关并发症的发生。对于短期内二次手术并出现并发症的患者，及时的心理疏导和心理支持非常重要，有利于缓解紧张、焦虑的心理状态，使患者积极配合治疗护理才得以顺利康复。

[1]徐洪莲,喻德洪,卢梅芳,等.肠造口术前定位的护理[J].中华护理杂志，2001，36（10）：741-742.

[2]陈秀君.藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理[J].护士进修杂志,2012,27（18）：1710-1712.

[3]黄漫容,李敏宜,吴少云.54例肠造口刺激性皮炎患儿的护理[J].中华护理杂志,2011,46（7）：656-657.

[4]胡爱玲,邓云珍,戴 平,等.慢性伤口护理的误区[J].护士进修杂志,2003,18(2):178-180.

[5]于博芮.最新伤口护理学[M].北京：人民军医出版社,2008:193.

[6]袁宝芳,徐旭娟,朱建伟,等.造口皮肤黏膜分离患者的护理[J].护士进修杂志,2009,24(8)：698-699.

[7]万德森.肠造口并发症及其处理[J].实用肿瘤杂志,1998,13（4）：195.