秦春香，毛 平，肖 鹏 综述；丁四清 审校

（1.中南大学湘雅三医院，2.中南大学 护理学院，湖南 长沙 410013）

保障患者安全是医院的基本职能，是医院管理的出发点和落脚点，而护理安全是衡量护理服务质量的重要指标，与患者安全息息相关。卫生部编制的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》提出的十大安全目标中，目标二为“严格执行特殊情况下医务人员之间的有效沟通”，把医务人员之间的沟通提到了非常重要的位置。现对医务人员之间沟通中存在的问题，沟通方式及其应用和效果评价进行综述。

1 有效沟通的重要性

在当前复杂的医疗环境下，有效的沟通是医院安全管理的基础，医务人员、患者及患者家属之间的沟通不良是医疗不良事件的主要原因。对1995—2005年美国上报的近2 900件不良事件进行根本原因分析发现，超过2/3的不良事件是由沟通不良引起[1]；医护之间的沟通不良直接引起医疗错误的发生，导致患者的伤害和死亡[2－3]；2004—2005年澳大利亚的不良事件原因分析中，25%～41%是由沟通不良引起的[4]。不良事件的发生，不但可能给患者带来伤害，还会造成严重的经济损失，估计这种损失在美国约达到35亿美元[5]，在澳大利亚约达到20亿澳元[6]。随着医疗技术的不断发展，人口老龄化程度的增加，损失还会不断增长，提升沟通的有效性，有望降低15%～25%的医疗费用[5]。沟通不良还会导致其他负面影响，例如患者住院天数的延长、患者满意度的下降等[7]。因此，加强医务人员之间的有效沟通已经成为各医疗安全管理机构关注的焦点。

2 影响医护人员沟通的因素

2.1 人类记忆力的有限性 心理学家对人类记忆的研究发现，人们只能比较清晰的回忆起7±2个片段的信息[8]。但是，当工作环境复杂、压力大、疲劳的时候，记忆力将会变得不可靠[9]。而且，当需要同时处理的问题超过3个时,工作的精确性会明显降低[10]。而医务人员要面对各种不同的患者，处理各种不同来源的信息，特别是在患者病情变化大、人员流动大的监护室、急症室、手术室等重点部门，记忆的有限性会直接降低沟通的有效性。

2.2 噪音繁多的复杂医疗环境 约翰霍普金斯大学的研究者发现，医院的噪音过大增加了医务人员的压力，影响医务人员对信息的获取，例如：听错了，从而导致错误的发生[11]。Messingher等发现，增加噪音，医务人员的压力水平会相应地增加，或者会导致抑郁和易怒，从而难以集中注意力[12]。医院环境中的有些噪音是不可避免的，例如人群、仪器运行、报警设置等，而这些都有可能影响信息的有效传递。

2.3 护士和医生不同的教育背景 在不同的专业教育背景下，护士倾向于简单的描述看到的问题，而医生更多的精简和提炼信息，做出决策，往往会对护士的描述不耐烦[13－14]。 Rosenstein 等[15]报道，护士在和医生进行沟通时，有时会表现出迟疑和害怕，有时候会延迟重要信息的沟通，耽误患者的治疗；有些没有经验的护士，在沟通时无法提供全面的信息，或对医生提出的问题无法做出及时的回答。这些都严重影响了医护人员的有效沟通。

2.4 其他因素 另外，还有很多其他因素会导致沟通不良，如护士个人因素，包括提供的无关信息过多、重要信息遗漏、同事关系不佳、语言沟通问题、理解能力等；组织环境因素，包括医疗机构的等级管理、缺乏沟通标准、沟通被打断、需要提供的信息多等[16]。

3 医护人员有效沟通的方式

3.1 医护人员沟通方式分类概述 医护人员之间的有效沟通是减少医院不良事件的重要措施之一[17]，也是医院团队培训的重要组成部分[18]，为了提升沟通的有效性，国内外研究者希望通过对沟通的方式和内容进行规范，使其简单、方便、有效，有利于重要信息的传递，又使医护人员乐于使用。

3.1.1 根据沟通人群分类 可以分为：上级与下级之间的沟通，不同专业之间的沟通。患者安全走访又称管理者走访（leadership walkRounds），是为了增进上级与下级，即管理者与一线工作人员的沟通交流，在2002年由美国密歇根大学医学中心建立。后由Frankel等将其发展，提出管理者80%的时间用来聆听一线的声音[19-20]。Caldwell安全巡查的目的是为了增进查房时医生和护士之间的沟通，强调查房时护士的参与，指出医生查房时护士的参与可以提升质量，有利于信息的及时反馈和诊疗计划的实施[21]。加强不同级别和不同专业医护人员之间的沟通，营造和谐合作的团队气氛，可以明显提升患者安全。

3.1.2 根据沟通时间点分类 可以分为：医疗团队成员的共同评估，医疗团队成员间的信息传递与交接。安全评估（briefing and debriefing）是指团队成员共同对工作中存在的意外事件、高风险患者、需要关注的人群、重点的感染控制等方面，进行评估、讨论和分析。此方式起源于美国航空系统,后应用于医疗部门,促进团队之间的沟通[22-23]。每日短时间的共同评估分析，使工作重点突出、措施得当，减少不良事件的发生。医疗团队的信息传递和交接（handoff）广泛存在于医疗工作的各个环节,也是研究关注的重点,其沟通方式应用最为广泛的是SBAR沟通和核查表（checklist）,以下重点介绍。

3.2 SBAR（situation background assessment recommendation,SBAR）沟通

3.2.1 介绍 SBAR最先起源于美国军事系统，后引入航空系统。Haig等[24]将其应用于医疗系统，规范沟通方式，使沟通有效、准确。SBAR是指4个步骤，即现况（situation）：描述当前情景，患者现在出现的问题是什么；背景（background）：提供一个简要的背景，患者疾病基本信息；评估（assessment）：采用最佳的判断，对患者做一个基本的评估（视、触、叩、听）；建议（recommendation）：提出可以采取的行动建议。不同专业、不同级别或不同值班者之间进行患者病情传递时，从这4方面的内容精简信息，规范沟通。Vardaman等[25]认为，SBAR除了是一种规范报告方式的沟通工具外，还有其他的作用：（1）提供一个计划的平台，优化护士的知识结构，对当前的问题快速做出判断和决定；（2）使护士表达合理，获得信任，特别是对于新护士；（3）增强了护士的自信，提高了自我效能，同时使信息及时、恰当的传递，最终增加了社会资本；（4）明确了护士的职业定位。

3.2.2 应用 SBAR主要应用于患者病情出现变化需要及时处理时的信息传递[24]，一般情况下，护士护理患者时发现病情变化，通过SBAR的方式向医生报告[25-29];也可以应用于下级医生向上级医生报告患者病情[30]；或者护士与护士之间患者病情的交接[31-33]。为了合理的安排护理人力，Wentworth等[32]将SBAR发展成电子版，用于心脏病患者在监护室与心导管介入室之间的交接。总之，SBAR可应用于各种情况，各个专业之间对患者病情的交接，他能帮助年轻的医务人员在报告病情前整理好思路，提高评判性思维能力，也能够帮助有经验的医务人员节约时间,减少沟通的障碍。

3.2.3 评价 大部分研究者对于SBAR使用后的效果，采用自制问卷的形式进行评价[27，30，32]。问卷的内容包括对SBAR使用知识的掌握、依从性、使用后时间安排上的变化、使用过程中的意见或建议。Kesten[27]运用观察法，对使用的依从性进行评价，干预组与对照组之间差异有统计学意义；Ardoin等[26]通过医生护士满意度的提升进行评价，同时提到医疗错误发生的降低，但是没有具体数据。虽然，有效沟通是为了提升患者安全，但是研究者们都没有使用具体的安全结果进行评价。

3.3 核查表（checklist）

3.3.1 介绍 核查表起源于美国军事医学图书馆，将某个关键环节的所有元素呈现在一张表格上，定期进行核查，防止执行任务时重要元素的遗漏[34]，提高沟通的准确性。核查表的结构和内容由具体应用的环节决定，如手术患者安全核查表包括：麻醉前、手术前、手术后3个时间点对患者身份、手术名称、部位、气道情况、拟施手术步骤、估计失血、所需器械等内容的核查[35-36]。监护室患者每日目标核查表包括：患者身份、水电解质控制、营养、心肺功能、感染控制、神经系统功能和激素应用等[37]。核查表的制定应遵循以下原则[38]：（1）建立在使用者的需要和实际操作过程的基础上；（2）尽可能将关键问题放在前面；（3）核查表不要太长；（4）关注核查表的使用功能，例如：核查所需时间、给使用者和患者带来的潜在不良反应、使用后的反馈等；（5）在广泛使用前先谨慎使用；（6）设计团队应该包括所有使用者和本专业的专家；（7）定期评价和更新。

3.3.2 应用 核查表可以应用于任何一个关键环节，从简单的购物到复杂的波音737飞行。在医疗系统中，核查表主要应用于监护室患者核查[37，39-40]，急症室患者核查[41-42]，手术室患者核查[35，43-44]等方面。核查的实施可具体到每一个细节，如麻醉前仪器准备时的核查[45]，医护查房时的核查[46]，患者从手术室转入监护室时的核查[47]等。应用核查表对关键环节的操作标准化,包括应该参加的人员、关键的信息、如何操作等，给操作者提供一个可具体操作的框架,提高应急能力。

3.3.3 评价 核查表在监护室的应用中，明显地缩短了患者在监护室的住院时间[40]；降低了呼吸机的使用时间、呼吸机相关性肺炎的发生，达到了合理的镇静、胃溃疡的预防和深静脉血栓的预防[39]。在急诊室的使用中降低了患者的住院时间和再入院率[42]。在手术室的使用中降低了患者的手术相关感染、非计划二次手术、严重手术合并症和术后死亡率[35]。核查表成为了一种价廉的、方便的、有效的患者安全管理的工具。

4 展望

沟通能力是护士4大核心能力之一[48]，研究表明有效的沟通能减少不良事件的发生，但目前还没有一个较客观的方法对沟通的有效性进行评价，也没有对沟通的有效程度与不良事件发生率进行相关性研究。同时，沟通方式的应用不可孤立存在，孤立存在时对其效果的评价缺少客观安全数据的支持，如能与其他管理方式综合应用，例如与危重患者评分系统结合应用于危重患者的管理，或与情境模拟结合以提高护士的应用能力；与共享心智模型结合提高护士的洞察能力和应急能力；与管理能力培训结合优化管理体系等更符合临床实际工作，更明显的体现效果。护理沟通包括护患沟通、医护沟通、护际沟通[49]，国内对于护患沟通的研究较多，对于医护和护际沟通的研究还在起步阶段，以后的研究中可以借鉴国外沟通方式的应用，加强医护和护际沟通的研究，减少因沟通不良而导致的不良事件的发生，提升患者安全。

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