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老年水肿患者应用利尿剂63例临床分析

2014-04-01昱,刘

淮海医药 2014年1期
关键词:利尿剂双下肢心衰

吴 昱,刘 娜

随着老龄化的加剧,老年患者的水肿发生率亦在逐年增多,许多患者因此需要住院治疗。在临床工作中,这是一个不容忽视并且需要及时解决的问题。水肿的发生是由于人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀而致,它可分为全身性与局部性。由于它的病因不同,其临床表现不尽相同,最终可造成患者双下肢无力、行动不便,久之往往出现如胸闷、夜不能平卧、咳嗽、咳痰、喘憋,严重的导致急性左心衰竭、甚至加重原有肺部感染诱发呼吸衰竭等严重后果。及时应用利尿剂治疗,可以改善患者钠水潴留,减轻临床表现,减少患者住院次数,改善患者生活质量,增加老年患者生活的信心。本文就2007年5月-2012年6月本科收住的老年水肿患者应用利尿剂治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本资料63例均为干部病房住院患者,男49例,女14例,年龄66~99岁,平均年龄81.2岁。全部病例为单、双下肢水肿,或合并颜面、骶尾部水肿住院患者。

1.2临床表现 本组63例患者水肿程度轻重不一,其中10例为重度水肿。34例除水肿外伴有轻重不等的气喘、咳嗽、咳痰、体乏无力、活动受限、体重增加、尿量减少、纳差、夜间不能平卧。临床诊断心功能不全21例(心彩超提示存在收缩或舒张功能不全,X线片/肺CT显示肺部不同淤血征、胸腔积液), 7例心衰死亡(分别为冠心病、心脏极度扩大、EF值仅为17%1例;扩张型心肌病1例;难治性心衰1例;肥厚型心肌病合并脑栓塞、反复心力衰竭、肺部感染1例),其中1例90岁高龄男性急性左心衰患者坚决要求自动出院失访,其余心衰病例经扩血管、强心、利尿、ACEI/ARB等治疗,好转出院。基础心脏病为冠心病13例,其中1例安置永久心脏起搏器,5例为服用长效CCB所致,经改用其他降压药并应用利尿剂后,水肿消失。5例患者为COPD、肺心病心衰,其中2例,出现肺性脑病、II型呼衰紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸,在ICU抢救治疗好转后,复转回本科继续治疗,1例II型呼吸衰竭,放弃抢救死亡。7例为糖尿病肾病III-IV期(其中肾功能正常3例,氮质血症2例,尿毒症2例合并冠心病心衰、肺部感染、血液透析治疗)。5例高血压致肾小动脉硬化、慢性肾功能不全(其中1例99岁男性,同时合并右肾盂结石、低蛋白血症、肺结核;1例尿毒症合并高血压、膀胱内肿瘤;1例患者因双下肢动脉闭塞症行下肢动脉增强CT检查,5 d后,水肿加重,尿量减少,血肌酐水平升高)。4例肝硬化(其中1例为丙肝后肝硬化、原发性肝癌、冠心病、CABG、起搏器安置术后、2型糖尿病;1例为二尖瓣、主动脉瓣置换术后合并丙肝后肝硬化)。8例单侧下肢水肿、B超证实下肢深静脉血栓(其1男性,睾丸癌合并肺转移;4例股骨颈骨折后卧床;1例慢性支气管炎、冠心病、心衰急性发作而卧床住院治疗,给予植入静脉滤器、应用低分子肝素肝素、华发令抗凝治疗)。 2例脑梗死后遗症卧床合并肺部感染(其中1例为服用丙戊酸钠患者,长期水肿、严重低钠血症)。3例为单侧或双下肢静脉曲张(其中1例有深静脉瓣关闭不全所致回流障碍)。6例为晚期肿瘤(结肠癌、肝癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、恶性胸膜病变)全身转移,同时有低蛋白血症致全身水肿。2例丹毒。

1.3治疗方法 患者入院后除基础疾病治疗外,给予静脉应用袢利尿剂(呋塞米或拖拉塞米),同时补钾;如有收缩性心功能不全,则加用螺内酯口服。双下肢水肿改善后,给予口服利尿剂维持治疗。治疗过程中密切关注血压、血肌酐、尿酸、血钾、钠、氯水平。

2 结果

患者经过利尿剂的治疗,临床症状均有不同程度的缓解,行走距离延长,气喘、咳嗽、咳痰、体乏无力均明显好转,体重减轻,尤以体重减轻最为显著,1例患者出院前体重较之入院时减轻9 kg。

3 讨论

水肿的病因有全身性和局部性。在全身性水肿原因中,可分为心源性、肾源性、肝源性营养不良及其他原因性水肿;而局部性水肿主要是局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿的主要病理生理学基础是钠和水的异常潴留;而局限性水肿的发生,取决于该处毛细血管的压力梯度。在大多数水肿中,水钠异常潴留是水肿发生的主要原因[1]。

在本文观察的病例中,由于各种心脏病所导致水肿占水肿原因的首位,其中右心功能不全是主要原因。它的发生机制为有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多致钠水潴留,以及静脉淤血,毛细血管滤过压赠高,组织液回吸收减少所致。随年龄的增加,心脑血管疾病的发生率逐年增高,而又以冠心病的发生率为首位,当心肌缺血加重,严重的出现心肌梗死,继之出现左室重构,左室扩大,进一步发展到心功能失代偿阶段,临床出现症状。心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因[2]。西方国家老年心衰患者占总心衰住院达80%[3]。在其中部分病例的终末期,由于水肿无法纠正,不仅仅表现为右心衰,多数病人同时合并有左心衰竭的临床表现,如咳嗽、喘憋、呼吸困难、紫绀等。所以,对于已经确诊为心脏病的老年患者,应积极的控制各种危险因素,治疗心肌缺血,应用ACEI、CCB、ARB等药,改善左室重构,延缓心功能不全的发生。对于已经发生心功能不全的病人,应正确应用利尿剂,改善临床症状[3]。本文发现,只有及时给予静脉利尿剂,患者才能改善临床症状。

肾功能减退,肾小球滤过率减少所致水肿在临床为第2位,其原因多方面,高血压、糖尿病、心肾综合征、肝肾综合征等均可导致。近些年,由于介入技术、多排螺旋CT的临床广泛使用,许多高龄老人能够从中获益,但同时应关注对比剂肾病的发生,本观察提示老年患者在使用对比剂前后要水化,及时促进对比剂的排出,防止对比剂肾病的发生,同时要监测血肌酐水平,及早发现肾功能的变化。肾功能不全与心衰的预后密切相关,是心衰的独立预测指标,心衰患者的存活率与肾功能密切相关[4]。

肝源性水肿是由于门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素形成水肿。因为我们观察的是干部病房的病例,故而病例较少。

药物所致水肿原因,我们观察到的最主要原因为长效钙离子通道阻滞剂引起的水肿,它导致水肿原因为扩张小动脉所致。一般来说,一种钙拮抗剂引起的水肿,换另一种并不能使水肿消退,加用利尿剂或换用血管紧张素转换酶抑制剂可使水肿消退[5]。另外长期应用抗癫痫药物丙戊酸钠也可引起水肿,此类患者利尿剂应用效果较差[6],本组观察1例服丙戊酸钠患者,药物减量,并严格限制水入量,同时给予利尿剂,水肿方得以改善。

对于单侧肢体水肿,为深静脉或肌间静脉血栓所致,应及时行深静脉B超检查。部分老年人由于静脉瓣功能不全或静脉曲张亦可导致水肿。 由于老龄、卧床、骨科手术后,下肢静脉血栓的发生比例在上升,要高度警惕,预防措施包括避免长期卧床、弹力袜、空气波压力治疗仪、预防性应用低分子肝素治疗等措施,避免肺栓塞;如发生肺栓塞,不能够使用抗凝药物,则需行下腔静脉滤器植入。

老年患者出院后,应坚持门诊随访,许多病人需要长期间断服用利尿剂,要做好管理工作,避免停药后水肿加重,同时防止过度利尿导致的低血压、电解质紊乱。

【 参 考 文 献 】

[1] 邝贺龄,主编.内科疾病鉴别诊断学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995:3-12.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[3] Howard PA, Chen JW,Crouch MA,et al.Drug therapy recommendations from the 2005 ACC/AHA guideline for treatment of chronic heart failure[J].Ann Pharmacother,2006,40(9):1607-1617.

[4] 沈潞华.老年心力衰竭合并肾功能不全的处理[J].中国实用内科杂志,2007,27(9):652-653.

[5] 白 冰,陈 静.钙拮抗剂引起踝部水肿的临床特点[J].山西医药杂志,1996,25(3):212.

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