李本正

(新密市疾病预防控制中心附属医院，河南新密452370)

肺心病合并心力衰竭是一种常见病，传统的治疗方法是在抗感染、平喘、化痰、持续低流量吸氧、维持水电解质酸碱平衡的基础上，给予强心利尿扩管等治疗。大量的临床实践发现，部分患者经过传统方法处理，效果并不理想，在此基础上，笔者加用小剂量选择性β1受体阻滞剂，收到了较好的效果，现结合病例分述如下。

1 临床资料

1 一般资料 本组12例，男8例、女4例;年龄55～82岁，平均(67.0±0.8)岁，符合肺心病诊断标准:①慢性肺胸疾病或肺血管病变，根据病史体征心电图、X线检查等判断。②肺动脉高压、右心室增大的诊断依据。③右心功能不全的临床表现表现如颈静脉怒张、肝肿大且有压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等。同时排除冠心病、风湿性心瓣膜病及原发性心肌病;按美国纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能分级标准，心功能Ⅳ级2例、Ⅲ级10例;慢支肺气肿并感染9例，尘肺2例，肺结核慢纤洞1例。

1.2 临床特点 所选病例年龄较大，病史较长以右心衰竭为主部分合并有左心衰。所有患者无呼吸衰竭及肾功能不全及其他严重并发症。

1.3 治疗方法 12例患者经抗感染、化痰、纠正电解质紊乱、吸氧等处理，药物包括地高辛，0.25 mg/d，共7 d。利尿:双氢克尿噻，25 mg/次，3次/d，安体舒通40 mg/次，用3 d停3 d，必要时使用速尿10～20 mg，iv。硝酸异山梨酯20 mg/Tid。根据情况选或并用氨氯地平5 mg/qd或坎地沙坦2.5～5 mg/ qd，经以上处理效果欠佳，心率仍难控制者加用比索洛尔1.25 mg～2.5 mg/qd。

1.4 疗效评定标准 ①基本治愈:症状体征基本消失，心功能正常，活动自如;②显效:症状体征显著改善，心功能改善2级或2级以上;③有效:症状体征减轻，心功能改善1级;④无效:用药2周后，心功能及症状体征无改善。

2 结果

12例病例经1～2周治疗后，基本治愈8例、显效2例、有效2例。

3 典型病例

李××，男68岁，以胸闷气喘2月，加重3 d为主诉入院，既往慢支肺气肿病史20 a，多次肺部感染住院治疗，本次受凉后出现气喘胸闷，活动受限，查体，T 36.3℃，P 101次/min，R 25次/min，BP 125/ 64 mmHg，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性，桶状胸，右侧语颤减弱，叩呈过清音，左侧语颤增强，左上叩呈浊音，两肺可闻及粗大干罗音，双下肢指限性浮肿，辅助检查。胸片提示:①左侧毁损肺。②慢支肺气肿并感染。③肺心病。B超提示右心增大、心包腔少量积液。入院后积极予以抗感染、化痰、平喘、吸氧，纠正水电解质酸碱平衡紊乱及强心利尿扩管，地高辛0.25 mg/天，共7 d，效果不佳，心衰体征不缓解，心率不能控制，此时加用比索洛尔2.5 mg/次，用药1周后症状明显缓解，心率在正常范围，活动耐量增加。随访1月，病情稳定。

杨××，女，82岁，以胸闷气急腹胀纳差4 d为主诉入院，胸闷气急活动后明显，既往慢支肺气肿病史30年，每逢受凉后病情加重。查体，T 36.3℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 115/65 mmHg，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性，桶状胸，双侧语颤减弱，叩呈过清音，两肺满布粗大干鸣音，心影低钝，双下肢踝部指限性浮肿。辅助检查，胸片提示慢支肺气肿合并感染，心电图提示，窦性心律，肺型P波，心肌缺血性改变。入院后予以抗感染，平喘化痰吸氧，维持水电解质酸碱平衡，同时予以扩张血管，利尿、强心处理地高辛0.25 mg/d，共7 d，效果不佳，心率不能控制，后加用加用比索洛尔2.5 mg/次，1次/d，用药1周后症状明显缓解，心率在正常范围，活动耐量增加。院外缓解期治疗剂量用法相同，随访1个月，病情稳定。

4 讨论

肺心病病因多为慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，其次是支气管哮喘、支气管扩张，重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。造成肺血管收缩反应增强、结构重建、肺毛细血管床的毁损，肺微小动脉血栓形成，血液黏稠度增加和血容量增多等病理致肺动脉高压。缺氧是引起肺动脉高压的主要原因，持续的肺动脉高压，使右心室负荷加重，致右心室肥大，最终因右心室负荷超代偿而发生右心衰竭。心衰时除心肌细胞的缺血坏死，胶原纤维增生，心肌肥大，心室壁重塑外，还有交感神经兴奋性增强，肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活，影响心室充盈量、心肌舒缩心率三个环节，使心输出量减少，并恶性循环使病情加重。以往心力衰竭治疗着重改善血流动力学方面入手，常用扩张血管，利尿，强心治疗，部分患者有一定效果，由于β受体阻滞剂可增加气道阻力而诱发支气管痉挛，在肺心病治疗中属禁用或慎用。80年代以后，人们逐渐认识到心力衰竭的恶化是由于血流动力学异常和神经－内分泌激活，心力衰竭的治疗也有相应改变，包括:阻滞神经—内分泌和活化因子治疗;改善血流动力学治疗;恢复心肌灌注和能量代谢治疗;维持心电稳定性治疗;改善生活方式及康复措施等。阻滞神经—内分泌和活化因子治疗包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，其中选择性β受体阻滞剂对肺心病的治疗逐步受到重视。笔者采用地高辛联合小剂量选择性β受体阻滞剂治疗肺心病心力衰竭效果满意，分析主要机理可能为:治疗收缩功能不全性心衰与正性肌力药如洋地黄一起使用，有互补作用;β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心脏的有害作用，减少心律失常的发生;使β受体密度上调，增加心肌收缩反应性;减慢心率改善心肌舒张及心室充盈;减少心肌氧和能量的消耗;降低外周及左室流出道阻力，且小剂量不易诱发支气管痉挛。侯平等报道用阿替洛尔治疗肺心病单次剂量加大到50 mg时个案诱发胸闷气急，经减量至12.5 mg时症状缓解，而笔者选用的比索洛尔为高度选择性β1受体阻滞剂，小剂量对能引起支气管平滑肌收缩痉挛的β2受体的影响甚微。且在尽可能祛除病情加重的各种诱发因素如呼吸道感染、缺氧，二氧化碳潴留、水电解质紊乱，在扩管，强心利尿后心率仍快且在临床密切观察下从小剂量开始应用，较安全。

比索洛尔，为高选择性β1-受体阻滞剂，对β1-受体的亲和力比对β2-受体强11～34倍，与阿替洛尔及美托洛尔相比有较强的β1-受体选择性，无内源性拟交感活性，可溶性为亲脂和亲水之间，综合了亲脂性(在肝脏代谢，减少肝血流的疾病须减量使用)和亲水性(在肾脏排泄，肾功能不全时须减量使用)β-受体阻滞剂的优点，在肝脏及肾脏疾病患者，无需调整剂量。

总之，慢性肺心病心力衰竭时，在正性肌力药物如洋地黄，利尿剂，RAAS抑制剂及控制感染，吸氧，维持水电解质酸碱平衡后效果不好时加用小剂量选择性β1-受体阻滞剂比索洛尔，较安全，效果满意，严重不良反应。由于所选例数少，观察期短，其远期效果及对终点事件的影响有待进一步研究。

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