秦明明，周 晗

(1.新乡医学院，河南 新乡453003;2.河南省省直第一医院，郑州450003)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)属于室上性心动过速，为最严重的心房电活动紊乱，具有极高的致残率和致死率，且年龄是其重要的独立危险因素。尽管房颤的发生机制目前仍未完全阐明，但随着局灶驱动学说的不断研究，射频消融术的开展，使部分房颤患者得到彻底治愈。近年来，中国、欧洲和美国在房颤治疗指南中相继将药物难以控制的阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)经导管射频消融治疗(radiofrequency catheter ablation，RFCA)提升至一线治疗［1-3］。

1 房颤的发生机制

1953年Scherf 等［4］就提出了异位心肌细胞自律性增强是房颤发生机制的假说，但未引起重视。1998年Haissaguerre 等［5］最早论证了肺静脉在房颤起源方面的重要性，左心房的肌肉延伸到肺静脉形成肌袖从而环绕近端部分静脉［6-7］。尽管一些潜在的机制目前仍然不清楚，但在肌袖里边的肌肉具有致心律失常性［8-9］。Sanders 等［10］发现房颤发作时存在快速激动部位驱动房颤的发作，将其定义为主频部位(dominant frequency，DF)。阵发性房颤时主频部位主要位于肺静脉周围，而慢性房颤主频部位则可能分布广泛。1992年Schuessler 等发现房颤发作时心房内存在周长很短且固定的“8”字形折返环，折返环向周围组织产生颤动样传导。随后的一些研究表明异位兴奋灶也可以存在于上下腔静脉、冠状静脉窦、左心耳、二尖瓣环、Marshall 韧带等部位。这些研究认为房颤具有固定的驱动灶，驱动灶快速激动的机制是微折返，消融驱动灶可以终止房颤的发生，这也是临床上开展射频消融技术的主要依据所在。

房颤发生机制的另外一种假说为多发子波折返学说，多发子波折返学说认为当房颤发作时有多个折返形成的子波存在于心房内，这些子波并不是固定的，它们之间不停地进行着碰撞、融合、湮灭，从而形成新的子波。Lewis 于1920年提出了折返激动是房颤发生的机制。1959年Moe 等提出的多发子波折返机制曾经一度占据统治地位。据此，心外科开展的心脏迷宫手术通过多条线性切割心房组织使其分割成块状。迷宫术在临床上的成功开展验证了心房内多个折返环路学说的正确性。但是随着导管消融时代的来临，单纯的肺静脉电隔离并没有分隔心房组织仍然可以使房颤终止，这种学说受到了挑战。

2 射频消融技术的发展

阶段性肺静脉电隔离是指在环状标测电极的指导下，消融肺静脉开口或者开口近端的一个或若干阶段，从而阻断肺静脉和左心房之间的电活动传导，其终点为肺静脉完全电隔离。Haissaguerre［11］等首先报告了这种手术方法，但是远期成功率低且大多需要二次消融是其主要局限性，肺静脉狭窄等发生率高。环肺静脉线性消融最早是由Pappone 等［12］首先报道提出，曾一度被广泛采用，但该方法的近期和远期成功率均较低，因此，不以肺静脉隔离为终点的环肺静脉消融不再是基础的消融术式。2007年美国心律协会指南建议以肺静脉为消融靶点者应以肺静脉电隔离为消融终点［13］。与Pappone 等早期所倡导的环肺静脉线性消融主要不同点是在环状标测电极指导下行环肺静脉消融，从而达到肺静脉隔离一致。该方法主要是在CARTO 或EnSite 等三维标测系统下消融肺静脉前庭开口部位，消融线在肺静脉开口外约0.5 ～1.0 cm，从而避免了肺静脉狭窄的发生，该术式的消融终点是达到同侧上下肺静脉的电隔离。复杂碎裂电位消融最早由Nademanee等［14］提出，在三维标测系统指导下重建左右心房构型，在房颤心律下于心房内寻找呈复杂碎裂电图(complex fractionated atrial electrograms，CFAE)的部位进行消融。CFAE 区域消融使其电位消失，理想终点是房颤及其他房性心律失常终止且不再被诱发。Nademanee 等报道了慢性房颤患者行CFAE 消融随访1 a 成功率为87.5%，但是该方法重复性不强。迷走神经张力的提高，增加了心房组织间的有效不应期离散度，为电活动传导的异常奠定了基础，神经节丛的消融正广受关注。但是目前尚不清楚自主神经紊乱对于重构的心房所起的作用是否比正常心房更为显著，神经节丛的消融机制仍需进一步阐明。

上述消融策略成功率明显高于单纯的肺静脉电隔离，从而为我们更好地了解房颤发生的机制提供了契机。但是，这种复杂的消融方法也需要付出相当的代价，如延长了消融时间、增加了放射线量、增加了消融相关性房性心动过速的发生，而这又使我们不得不面对增加消融次数所带来的风险及效益成本，广泛的消融也会增加致命性并发症的发生，如左心房-食管瘘，而且消融术后左房功能的减退、左心耳收缩能力的丧失是否会增加左心耳血栓形成的发生率以及心功能减退等一系列之前我们所极力避免的并发症的发生，目前的研究仍然不能给出这些问题的答案。

3 射频消融治疗房颤的有效性和安全性

房颤分类目前国际上尚未统一，迄今为止尚无普遍满意的分类方法和标准，临床上普遍参考的是2006年ACC/AHA/ESC 制定的“房颤诊疗指南”的相关内容，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久房颤。药物作为治疗房颤的手段，其局限性主要在于药物有效性不能长期维持或因相关副作用而停药。目前，射频消融成为房颤非药物治疗方法应用最广泛的手段。其技术随着在临床上的开展不断改进，现在的主流技术是在CARTO 指导下的环肺静脉隔离［15］。房颤术后的复发率是影响这一手术成功率的主要问题，在阵发性房颤患者单次手术成功率可达80%，术后复发的主要原因是心房与肺静脉之间电传导的恢复。复发者行二次手术可使成功率提高到90%以上。射频消融在治疗持续性和永久性房颤患者的成功率约为50%，可能与心房电重构与结构重构关系较大，通过增加消融线和对复杂碎裂电位消融，从而提高成功率［16］。一系列研究均显示，与射频消融相关并发症主要有肺静脉狭窄、心脏填塞和栓塞事件等，发生率约为1%，最严重的并发症为左心房-食管瘘，处理不当可致死，其确切发生率尚不清楚，可能小于0.05%，多发生在输出较大能量进行左心房后壁消融时。导致上述严重并发症发生的因素除了射频消融的功率及持续放电事件外，另一主要因素是导管头端与组织接触的压力大小，这种压力是消融过程中导管头端作用于心肌组织的力量，导管接触压力已被证实是一个决定消融效果及安全性的重要决定因素。随着接触压力监测导管的问世，电生理医生在操作该导管的过程中可以在三维屏幕上直接观察到接触压力的大小、方向、导管头端的位置及压力曲线图，从而可以减少消融时间，避免无效损伤，降低严重并发症的发生率。

射频消融治疗房颤的手术复杂程度和对设备条件的要求远高于其他心律失常的治疗。目前，把房颤作为一线治疗只适用于有丰富的操作经验医生和设备条件较好的大的心律失常治疗中心。随着导管射频消融技术的不断成熟和发展，手术适应证不断扩展及青年医师的不断成长，这项技术将更好的应用于临床上房颤的治疗。

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