谷勇 曹道成 马雨九

安徽省马鞍山市中心医院普外一科，安徽 马鞍山 243000

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道常见的间叶组织肿瘤，既往被误诊为平滑肌或神经性肿瘤，发病率偏低（1～2/10万）[1]。胃肠间质瘤来源于胃肠起搏细胞－cajal细胞，其发生部位主要是胃约占70%，其次是小肠，约占10%～20%，1O%发生于直肠、结肠、食管等其他部位，偶有发生在胃肠道外[2]。近10年来随着免疫组织化学及分子病理诊断技术的发展，其标准诊断才确立，为进一步更加有效地治疗GIST提供了科学的依据。目前，手术治疗仍是根治GIST的唯一方法。本文回顾性分析我院收治的经手术并且病理确诊的24例GIST病人的临床资料，探讨如何更好的进行临床诊断及手术切除的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院2004年8月至2013年9月收治的经手术治疗并经病理证实的GIST患者24例，其中男性14例，女性10例；年龄：41～74岁；平均年龄：59.8岁，肿瘤部位：胃18例；小肠5例；小肠系膜1例。

1.2 临床表现 23例均有不同程度的腹痛、腹胀，无症状体检发现1例，11例有消化道出血，（胃9例，小肠2例），其中有2例胃间质瘤出血程度较重，出血量约600～800ml，3例小肠间质瘤有轻度肠梗阻表现，有2例腹部触诊可及肿块，5例贫血程度较重，血红蛋白最低为59g/L。术前检查包括腹部B超、CT、MRI、消化道内镜、超声内镜等。

1.3 影像学资料 本组病例CT大多表现为边界清晰的密度不均的肿块影，消化腔内壁粘膜完整，可向腔内、外生长，血运较丰富，有些瘤体内有出血坏死形成坏死液化灶。胃镜多表现为:突入胃腔呈丘状、半球形或球状隆起，表面黏膜紧张光滑，色泽与周围黏膜相同或伴有溃疡糜烂。3例病例术前行超声内镜检查则表现为起源于肌层的圆形或椭圆形肿块，内部呈均匀或不均匀低回声。

1.4 治疗方法 本组病例均开腹手术治疗，均完整切除肿瘤,瘤体无破溃。手术顺利，无手术并发症。术后测量肿瘤直径1.5～11.0cm，平均5.37cm。手术方式：远端胃大部切除术（毕I式）5例，胃楔形切除术13例，小肠肠段切除术6例。由于经济原因术后只有一例病人口服3个月甲磺酸伊马替尼，近期一例胃间质瘤在服用甲磺酸伊马替尼，药物剂量：400mg/d。

1.5 病理及免疫组化 所有病例术后病理均报告为胃肠间质瘤，上下切缘均阴性，无淋巴结转移。免疫组化检查显示CD117阳性率91.7%（22/24），CD34阳性率87.5%（21/24），Desmin阳性率0，S-100阳性率4.2%（1/24）。根据2008年美国国立卫生署（NIH）的GIST危险度分级[3]：极低危：1例，低危：12例，中等危险：10例，高危：2例。

2 结 果

所有病例均有随访，随访截止日期2013年10月。3例胃间质瘤术后2～3年发现肿瘤复发伴肝脏、腹腔转移，1例回肠间质瘤术后1年发现肿瘤复发伴腹腔广泛转移，均无法再手术死亡，其余病例在随访期间未发现肿瘤复发转移迹象及不适症状。

3 讨 论

3.1 GIST临床诊断 GIST临床上一般不多见，其在组织上以多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞组成，原癌基因和血小板起源生长因子受体基因突变是胃肠间质瘤发生的关键因素[4].多发于中老年，本组发病平均年龄59.8岁。GIST起病隐匿，随着病情发展其主要症状表现为消化道出血，腹部肿块，肠梗阻等，部分病人于体检时发现，缺乏特异性，故早期确诊相对困难。GIST的检查依赖于消化道造影、超声、CT或MRI及内镜。消化道造影具有着一定的优越性，既简便又有效，不仅能从整体上显示病变的部位、形态、范围及与邻近器官的关系，还能很好地显示微小的粘膜皱襞的改变，观察黏膜是否有中断，破坏[5]。多层螺旋血管造影(MSCTA)诊断胃肠道间质瘤的准确率高，显示肿瘤供血动脉是判断GIST起源的主要依据，临床应用价值[6]。但本组病例中多数初期以超声发现，入院后诊断以CT 检查为主，其中3例行超声内镜检查。GIST在CT上的表现特征是边界清晰的密度不均的肿块影，消化腔内壁粘膜完整，可向腔内、外生长，血运较丰富，有些瘤体内有出血坏死形成坏死液化灶。

3.2 活检原则 因为GIST早期确诊相对困难，又由于病理检查是确诊GIST的唯一方法，那么术前是否可以进行活检来确诊。对此问题中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）[7]已经明确：GIST血供丰富，质脆，部分肿瘤合并瘤内坏死出血而呈囊实性，盲目活检可能引起肿瘤出血、破溃以至肿瘤播散种植的严重后果，对于大多数可完整切除的原发局限性GIST，术前不推荐常规进行活检。原发局限性GIST术前活检一般只适用于拟进行伊马替尼术前辅助治疗的患者，此类患者在治疗前必须取得明确的病理诊断。活检方式2011版共识及美国国立综合癌症网络（NCCN）[8]则推荐超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）,超声内镜引导下的穿刺活检由于穿刺针直径小，穿刺导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的情况。EUS-FNA与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到91%，诊断准确率达到91%。内镜活检常难以明确病理诊断，因为只有GIST累及粘膜时才有可能取到肿瘤组织，且偶可导致肿瘤严重出血，需慎行。

因此，我们建议临床上诊断GIST可以根据病史、体检，结合CT或MRI、胃肠镜及消化道造影、超声内镜资料综合判断，GIST是位于黏膜下的肿瘤，表面有正常黏膜覆盖，临床上统称为“黏膜下肿瘤”。如有条件则最好可行超声内镜检查，其可清晰显示腔壁的黏膜界面、黏膜肌层、黏膜下层、固有层、外膜层以及腔外邻近组织图像较准确地判断肿瘤在消化道壁的位置尤其易于发现体积较小的GIST，必要时还可以行EUS-FNA，以获取最终病理诊断依据。

3.3 GIST病理诊断依据 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)[6]指出病理基本诊断:在组织学上，依据细胞形态可将GIST分为：梭形细胞型（70%）,上皮样细胞型（20%）和混合型（10%）。免疫组化检测CD117阳性率约95%，CD34阳性率约70%，DOG-1阳性率约98%，α-SMA阳性率约40%，S-100蛋白阳性率约5%，以及Desmin阳性率约2%。CD117是c-kit的基因产物，CD34为人造血前体细胞抗原。据王刚等[8]报道CD117、CD34在GIST中阳性率分别为90%和80%以上。本组CD117 阳性率为91.7%，CD34 阳性率为87.5%，与文献报道基本相符。

诊断思路和标准：（1）对组织学形态符合GIST，同时CD117阳性的病例，可以做出GIST的诊断；（2）对组织学形态符合GIST，但是CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤，可以做出GIST的诊断；（3）对组织学形态符合GIST，CD117、DOG-1均为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST的诊断；（4）对组织学形态符合GIST，但CD117、DOG-1均为阴性，并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例，如果能排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等其他肿瘤，可以做出GIST可能的诊断。

3.4 GIST外科手术治疗 我们认为对于肿瘤最大径线超过2cm的局限性GIST；对于肿瘤最大径线小于或等于2cm的可疑局限性GIST，有症状者；首选手术治疗。手术要达到R0切除，应遵循无瘤原则，在完整切除肿瘤的同时，因避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，一般情况下不必常规清扫。术中探查要轻柔，避免挤压肿瘤造成破溃出血。本组病例全部完整切除，无一例肿瘤破溃，未行淋巴结清扫。

胃GIST手术一般采用局部切除、楔形切除、胃大部切除或全胃切除术，切缘1～2cm满足R0切除要求即可。小肠GIST行肠段切除、肠端端吻合术。我们体会是:对于直径＜3cm胃间质瘤可行局部或楔形切除，直径3～5cm根据所在部位可行楔形切除或胃大部切除（GIST切除缝合后可能造成贲、幽门狭窄者。），而直径＞5cm，累及贲门或幽门，应行根治性近端或远端胃大部切除或全胃切除，一般切缘距肿瘤约3cm，小肠切缘一般距肿瘤5cm以上即可保证切缘阴性。并且根据术后病理及随访结果显示肿瘤大小＜5.0cm，核分裂数≤5（50/HPF），手术完全可以达到根治效果。而腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不常规推荐应用，如果肿瘤直径小于或等于5cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除，推荐术中使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。目前国内已有部分GIST应用腹腔镜成功切除的回顾性研究。

3.5 药物治疗 分子靶向药物伊马替尼的研发成功，使GIST 的治疗发生了突破性的变化。GIST 的发病机制被认为是由于kit 基因获得性突变所致。kit 基因为编码Ⅲ型酪氨酸激酶家族的跨膜受体，Heinrich等［10］发现伊马替尼能选择性阻止GIST 细胞突变的c-kit蛋白的酪氨酸激酶的活性，导致GIST细胞生长受到抑制和凋亡，被称为酪氨酸激酶抑制剂。由于某些经济原因，本组病例只有两例患者术后运用伊马替尼治疗，在此方面我们未有深刻体会。据文献报道[11、12]伊马替尼的应用大大改善了GIST患者的生存状况，降低了术后复发率。对于无经济能力使用格列卫治疗的GIST 肝转移患者给予肝动脉化疗栓塞术（TACE）亦可能会延缓肝脏转移病灶的进展，延长患者的生命，甚至可以使部分GIST 肝转移患者获得二次手术切除机会[13]。

目前外科手术结合以伊马替尼为代表的分子靶向药物的应用，已成为GIST的主要治疗模式。根据2008年美国国立卫生署（NIH）的GIST危险度分级[3]，目前推荐术后有中、高危复发风险患者作为伊马替尼辅助治疗的适合人群。宁亮[14]等研究也表明肿瘤大小、核分裂像和肿瘤是否破裂时GIST术后患者预后的独立影响因素。

随着对GIST 的持续深入研究和临床诊治经验的积累，在已经取得共识的基础上，结合病人的不同情况，制定个体化综合诊治方案，选择合理的手术时机和手术方式，恰当使用酪氨酸激酶抑制剂，能最大程度地优化病人的治疗效果，提高病人总生存期。

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