赵 磊，张忠云 综述，李伟东 审校

(深圳市第五人民医院泌尿外科，广东 深圳 518001)

输尿管镜手术中肾盂压力的研究进展

赵 磊，张忠云 综述，李伟东 审校

(深圳市第五人民医院泌尿外科，广东 深圳 518001)

输尿管(软)镜术中存在肾盂高压已为术中肾盂测压证实并为广大泌尿外科医生所注意，肾盂高压对肾脏有一定的损伤，并可导致术后严重并发症，故术中应尽力避免长时间肾盂内高压。本文就输尿管镜术中肾盂高压的相关研究做一综述，重点阐述其危害及预防。

输尿管镜；肾盂；压力

自20世纪60年代输尿管镜问世以来，输尿管镜技术已经成为泌尿外科必不可少的诊断和治疗工具，它具有操作简便、损伤小、术后恢复快、疗效满意等优点，正越来越多地应用于临床。然而，临床上也发现行输尿管镜操作后有患者出现术后高热、败血症、肾盂破裂、休克，甚至死亡等严重并发症。其原因，除手术时间过长外，另一重要原因为肾盂压力过高：为保证顺利进镜及保持碎石部位术野清晰，手术过程中必须用生理盐水不断冲洗，引起肾盂压力增高，肾盂压力持续增高可引起尿液和灌注液外渗(通过肾盂静脉返流、肾盂淋巴返流、肾盂肾小管返流及肾盂间质返流)，严重者还导致肾周甚至腹腔、胸腔积液，过多液体吸收进入血循环可引起水中毒，尿液中的细菌和感染结石微粒伴随液体渗出更可导致感染扩散甚至感染性休克的发生[1]。而输尿管镜手术中存在肾盂高压已为术中肾盂测压所证实[2-3]，输尿管硬镜和软镜碎石术中人体肾盂压力最高值分别可达585 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和547 cmH2O[1]。

1 肾盂内高压的相关研究

国内外对经皮肾镜手术时肾盂压力的研究较多，发现术中肾盂压力与并发症发生率关系密切，而对输尿管镜时肾盂压力的研究较少。综合目前的研究成果，一般认为：生理状态下肾盂内压小于10 cmH2O[4]，有学者[2]证实，当肾盂压力超过40 cmH2O，尿液排出减少；压力超过60 cmH2O时，肌酐、尿素排出均降低。随着肾盂内压力增高，出现肾盂内尿液逆流，引起肾间质水肿，肾间质静水压增高。肾盂内高压引起的肾脏病理改变也有相关研究，于永刚等[5]用输尿管皮肤造口的家兔进行灌注实验提示：压力为60～120 cmH2O对兔肾盂进行灌注时，在短期内会出现尿白蛋白增高及肾小球、肾小管形态学改变，提示肾功能损害，且压力越高肾功能损害越严重，恢复时间越长。而卢瑶华等[6]的兔实验得到相似结论，且在120 cmH2O压力下肾单位结构尚完整，各基底膜连续性尚可，提示为可逆性损伤。吴荣佩等[7]用猪实验发现肾盂内灌流压力超过26.66 kPa(200 cmH2O)可对肾单位造成结构破坏，而汤晓晖等[8]进一步指出，肾盂内灌注压持续达到以上时，随着时间的累积，对近曲小管和肾间质有不同程度的损伤。

在临床方面，已有作者指出，输尿管镜术中存在肾盂返流并引起相关并发症，肾盂返流的发生与术中肾盂高压、高压持续时间等因素相关[9]，而术后并发症的发生率与术中灌注压力高及手术时间长相关[10-11]。张志伟等[3]也报道输尿管镜术中高压冲洗可引起术后早期一过性肾功能减退，但未见对肾功能的远期影响，并进一步提出应在术中常规监测肾盂压力，控制压力＜30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或单侧肾术中肾盂压力大于30 mmHg的总时间应＜10 min，以减少术后并发症。而操作亮等[12]则报道，输尿管镜碎石术中肾盂内压力的持续时间很重要，术后发热与输尿管碎石术带来的肾盂内压短暂性增高不相关，但是肾盂高压(≥4.00 kPa)持续到一定程度(60 s)，将会导致术后发热发生率增高。

输尿管镜手术部位与灌注压力与手术时肾盂压力亦有相关。夏术阶等[2]报道，相同灌注压力下(100 mmHg)，输尿管下段、中段及上段结石术中最大肾盂压力分别为74.6 cmH2O、93.5 cmH2O及(110.3±2.4)cmH2O，而输尿管相同部位结石(上段结石)在50 mmHg、100 mmHg、200 mmHg灌注压力时术中最大肾盂压力分别为(51.0±4.5)cmH2O、(110.3± 2.4)cmH2O、(193.2±59)cmH2O(均P＜0.01)。

2 输尿管软镜下肾盂压力

输尿管软镜治疗肾结石是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏，并用钬激光碎石，具备微创、安全和有效的特点，正被越来越多的泌尿外科医生所关注和使用[13]。有学者[14]报道，输尿管软镜术后尿KIM-1(诊断早期肾小管功能受损的敏感指标)、血Cys-C、血NGAL(反映肾功能损伤的敏感指标)均上升，笔者认为此与输尿管软镜术中肾盂

内冲洗液灌注压较高导致逆流有关，此损伤为可逆性损伤。输尿管软镜治疗输尿管下段结石时肾盂压力为65.6 mmHg和17.5 mmHg(分别为使用输尿管镜鞘和不使用时，下同)，输尿管中段结石时肾盂压力为79.2 mmHg和24 mmHg，输尿管上段结石时肾盂压力为94.4 mmHg和40.6 mmHg[15]。

3 肾盂内高压的预防

为了降低输尿管镜术中肾盂内压，除了术中注意不要长时间高压力及大流量灌注外，有人认为通过输尿管镜先在输尿管内留置导丝，然后再进镜碎石，镜体与导丝间隙会有利于引流，以减低肾盂压力[10]。国外报道了其他不同方法：在猪的实验中，灌注液中加入异丙肾上腺素0.1 μg/ml最多可使肾盂内压降低27%(52～38 mmHg)，而猪的血压无明显变化，使用异丙肾上腺素灌注的猪心率略慢，仅在1头(共8头)猪血浆内检测出异丙肾上腺素，故作者认为无明显心血管副作用[16]。此外，国外报道了一种双通道的连续灌注输尿管镜(Continuous-flow ureterorenoscope，规格10.5 F，有3.8 F灌注通道及5 F工作通道)，与同口径的常规输尿管镜相比其流量可提高100倍，即使在100 cmH2O的灌注压力下，肾盂内压仍小于20 cmH2O[而常规镜在50 cmH2O灌注压力下肾盂内压可达(40±3.3)cmH2O，并可见肾盂淋巴返流及肾盂静脉返流][17]。在软镜手术时使用输尿管镜鞘(Ureteral access sheath，UAS)可增加输尿管镜灌注量使视野清晰，又可降低肾盂内压力，但也有导致急性输尿管严重损伤、鞘压迫输尿管使之缺血、输尿管狭窄等并发症，且增加手术费用，故目前常规使用仍有争议[18]。Rehman等[19]报道，在尸肾行输尿管镜手术，使用不同口径输尿管镜鞘UAS可提高输尿管镜灌注量35%～80%，而肾盂内均维持低压(即使灌注压高达200 cmH2O，肾盂内压仍小于30 cmH2O)，而12/14 F的输尿管镜鞘的流量和肾盂内压，等同于14/ 16F的输尿管镜鞘。

4 展望

输尿管镜术中存在肾盂高压，可造成肾损伤，已被实验及临床证实。在临床实践中应尽量避免肾盂高压。我们在实践中也有一些经验，如输尿管镜手术时可先留置输尿管导管越过结石再进镜碎石，输尿管软镜时输尿管镜鞘应尽量接近肾盂，肾造瘘管存在时用输尿管软镜治疗经皮肾镜术后残石[20]，这些都是为了降低肾盂压力，避免肾损伤。我们尚未搜索到肾盂内压力增高程度和时间与肾脏早期损伤的程度相关的基础实验文献，以后拟进行此方面的研究。

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1003—6350（2014）14—2109—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0816

2014-01-14)

深圳市科技计划项目（编号：201103291）

张忠云。E-mail：zzy973239@163.com