黎小芳，王小蔓

（琼海市中医院妇产科，海南 琼海 571400）

植入性胎盘20例临床分析

黎小芳，王小蔓

（琼海市中医院妇产科，海南 琼海 571400）

目的探讨胎盘植入的相关因素、诊断、治疗及预防方法。方法回顾性分析我院2004年08月至2012年12月期间收治的20例植入性胎盘患者的临床诊治资料。结果20例中采用保守性治疗10例，9例行子宫次全切除，1例行全子宫切除，后转上级医院1 d后死亡。结论植入性胎盘的发生，宫腔内手术为其主要诱因，产前诊断较困难，治疗应根据植入类型、年龄及生育要求，采取不同的治疗方法。对于粘连性、植入面积较小、年龄较轻及再生育要求者，尽量采取保留子宫的保守性治疗，对于植入面积较大、穿透性胎盘植入者宜果断行子宫切除术。

胎盘植入；诊断；保守治疗；子宫切除；预防

胎盘植入是产科严重的并发症之一，因其缺乏典型的临床表现、体征和实验室检查，产前诊断较为困难，多在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到诊断，常引起严重的产后大出血，或继发感染，甚至危及产妇的生命。近年来，因人流率及剖腹产率的升高，胎盘植入的发病率亦随之上升[1]。本文回顾性分析我院2004年8月至2012年12月期间收治的20例植入性胎盘患者的临床诊治资料，探讨胎盘植入的相关因素、诊断、治疗及预防方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄19～37岁，平均28岁。初产妇8例，经产妇12例(其中有剖腹产史8例)。本组中前置胎盘7例，其中剖腹产史合并前置胎盘5例。本组病例中均有人工流产或药物流产史，8例既往有剖宫产史(其中2例为2次剖宫产史)，1例为双角子宫，1例为三胎妊娠，1例为巨大儿，1例为臀位，1例为妊高征。

1.2 临床诊断 以在胎儿娩出后胎盘剥离时发现胎盘与宫壁间无间隙或不能完整剥离或剖宫产术中发现胎盘植入子宫肌层，术后送病理检查明确诊断为标准[2]。本组病例中因疤痕子宫(8例)、前置胎盘并发产前出血(1例)、巨大儿(1例)、三胎妊娠(1例)、双角子宫(1例)、臀位(1例)、妊高征(1例)而行剖宫产术14例，术中发现有胎盘植入。6例经产道自然分娩时因胎盘滞留，手取胎盘困难而发现为胎盘植入。其中子宫下段植入13例(其中7例在原剖宫产疤痕处植入)，宫体植入5例，宫角植入2例。

1.3 临床表现 20例病例中13例产前无症状，7例产前经B超诊断为前置胎盘，其中1例有孕期出血。14例剖宫产术中胎盘不能完全剥离，行人工剥离，剥离不全，检查发现部分胎盘与子宫肌层无间隙，诊断为胎盘植入，6例经产道自然分娩时因胎盘滞留，手取胎盘困难，结合B超检查诊断为胎盘植入。所有病例中出血量1 000～1 500 ml 10例，1 500～2 000 ml 3例，出血量＞2 000 ml 7例。

1.4 治疗方法 手术治疗10例，出血超过1 500 ml以上行子宫切除或次全切除术，术后加强抗感染治疗。保守治疗10例，4例剖宫产术中因植入面积小，而行徒手剥离胎盘，出血小于1 500 ml，于植入部位缝扎止血，局部楔形切除以及结扎双侧子宫动脉上行支而成功保留子宫；6例均为阴道分娩徒手剥离胎盘失败后行钳刮术，术中钳刮出胎盘组织，术后B超检查4例宫腔内无组织残留，每周随访人绒毛膜促性腺激素(HCG)1个月后正常，2例B超检查提示胎盘残留，给予甲氨蝶呤20 mg肌注，1次/d，共3 d，同时使用宫缩剂、生化汤活血化瘀，使缺血坏死胎盘组织自行脱落排出，同时使用抗生素预防感染，此2例均于产后1个月左右排出残留胎盘组织，并复查B超未见异常。

2 结 果

20例病例中10例出血量超过1 500 ml以上，其中9例行子宫次全切除术，术后伤口感染3例；1例因出血过多，考虑为羊水栓塞，行全子宫切除，发生弥散性血管内凝血(DIC)，转上级医院治疗，经抢救无效，1 d后死亡。保守治疗10例，4例于植入部位缝扎、局部楔形切除以及结扎双侧子宫动脉上行支止血，6例阴道分娩者行钳刮术，配合甲氨蝶呤(MTX)、宫缩剂、生化汤及抗感染治疗，观察期间无一例发生晚期产后出血及感染。

3 讨 论

3.1 病因 胎盘植入的发生机制主要是由于底蜕膜缺乏，其次是底蜕膜损伤。各种造成子宫内膜基底层损伤的因素，如人流刮宫术、剖宫产、子宫肌瘤挖除术、手取胎盘、前置胎盘、子宫内膜炎等，均易引起子宫内膜修复不完善，造成蜕膜发育缺陷，而导致胎盘植入[2]。本组病例中既往均有人工流产史，剖宫产史8例，前置胎盘7例，符合以上的观点。

3.2 诊断 胎盘植入缺乏典型的临床特征，产前诊断较为困难，大部分是在分娩时胎盘剥离困难而发现。目前产前可通过检测孕妇血清中肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)、游离胎儿DNA、母血中胎盘游离mRNA及基因芯片等方法进行筛查。彩色多普勒、MRI对胎盘植入的诊断具有极高的价值，尤其是MRI，准确率极高。Chou等[3]提出彩色多普勒超声成像判断胎盘植入的标准：(1)广泛胎盘实质内腔隙血流：其特征为胎盘回声暗区厚度大于1 cm，内含多个小暗区(即血池)，占据胎盘基板到绒毛板的全层；加大频率后可见到脉冲式或层流式血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管；(2)局灶胎盘实质内腔隙血流。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；(4)胎盘基底可见明显静脉丛；(5)胎盘基底血流信号消失。本组病例在产前均未被及时诊断，与产科医师的临床经验及医技科医师的操作水平有关。病理学检查是产后确诊胎盘植入的金标准，但由于一部分采取保守性治疗的患者无病理标本，故应根据临床症状，在胎儿娩出后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断。本组病例中14例术后经病理检查确诊，根据临床症状诊断6例。

3.3 治疗 胎盘植入的治疗应根据植入类型、年龄及生育要求，采取不同的治疗方法。对于粘连性、植入面积较小、年龄较轻及再生育要求，尽量采取保留子宫的保守性治疗。目前，胎盘植入的保守治疗方法有：药物保守治疗(MTX、米非司酮等)、手术保守治疗(盆腔动脉结扎、介入栓塞、局部楔形切除等)、期待治疗(生化汤、抗感染、促子宫收缩)。另有报道称可用宫腔镜检查及电切术治疗胎盘植入[4]。但对于采用何种保守治疗，尚有争议，且需根据患者具体情况决定。经阴道分娩者若发现胎盘不完全植入时，不可强行剥离，应在充分备血的情况下进行钳夹术，若术中出血过多时应及时进行剖腹探查术；若考虑胎盘完全植入，亦可将胎盘留置子宫腔内，产后监测血HCG值及彩超监测胎盘血流情况，加强抗感染及促进子宫收缩、肌注MTX，待其自行剥离，如在观察过程中出血多或者出现感染应及时清宫。剖宫产术中发现胎盘植入时，若植入面积较小、浅、出血少，可用刮匙掻刮或切除植入部位残余胎盘，行“8”字缝合创面或贯穿缝合，术后使用药物加强子宫收缩治疗。对于胎盘植入深、面积大、穿透性胎盘植入、出血过多并发休克者或年龄大、无再生育要求者，应果断行子宫切除术。

3.4 预防 植入性胎盘是引起产后出血的一种较少见的病因，国内发生率为6.4/万，高于国外的0.95/万，主要与近年来国内剖宫产率、刮宫率较高有关，且有上升趋势，故应引起高度注意[5]。因胎盘植入主要与人流刮宫术、剖宫产、子宫肌瘤挖除术、手取胎盘、前置胎盘、子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤的因素有关，缺乏典型的临床特征，产前诊断较困难，处理不当容易造成大出血，病情凶险，严重者甚至会造成产妇死亡，所以应该重视此病的预防，并提高产前的诊断率，充分认识其可能的发病机制及相关的高危因素。首先应做好计划生育宣传工作，宣传正确的避孕措施，尽量避免人流或刮宫，掌握剖宫产指征，降低剖腹产率，是胎盘植入的预防关键。其次，对有胎盘植入高危因素的孕妇，应提高重视，产前常规进行彩色多普勒超声或磁共振等相关检查，以便早期发现胎盘植入。而如除外胎儿异常，母血清AFP值较正常孕妇高2～5倍即应高度注意此病[6]，此方法可用于筛查。对产前已明确诊断或怀疑胎盘植入的孕妇，应在有复苏抢救能力的医疗机构进行手术，分娩时多科室协作，准备好充足的血源，需有丰富临床经验的产科医生参加手术，必要时请泌尿外科、血管外科、新生儿科医生协助处理。可进行膀胱镜检查以判断胎盘是否侵入膀胱组织，必要时放置输尿管导管，避免出现严重的并发症。

综上所述，植入性胎盘的发生，宫腔内手术为其主要诱因，产前诊断较困难，故预防及提高产前的诊断率尤为重要，治疗上应根据植入类型、年龄及生育要求，采取不同的治疗方法。对于粘连性、植入面积较小、年龄较轻及再生育要求者，尽量采取保留子宫的保守性治疗，对于植入面积较大、穿透性胎盘植入者宜果断行子宫切除术。

[1]杨章莉,孟荣琼,黄 林.胎盘植入117例临床分析[J].中国妇幼保健,2012,27(30):4690-4692.

[2]白会敏,杜彦芳,王惠兰.胎盘植入的诊断与治疗[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(4):318-320.

[3]Chou MM,Ho ES.Lee YH.Prenatal diagnosis of placenta previa accret by transabdominal color Doppler ultrasound[J].Ultrasound Obster Gynecol,2000,15(1):28-35.

[4] 周艳红,刘颖林,冯淑英.宫腔镜检查及电切术治疗胎盘植入2例[J].实用妇产科杂志,2008,24(11):694.

[5]李晨辉,王振辉.胎盘植入与宫腔内手术史的相关性研究[J].医学临床研究,2012,29(11):2143-2145.

[6]邵景萍.胎盘植入的诊治进展[J].医学理论与实践,2012,25(20): 2498-2499.

R714.46+2

B

1003—6350（2014）14—2156—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0836

2013-11-17)

黎小芳。E-mail：wuningbb@163.com