曹占慧

(鄂尔多斯市东胜区人民医院妇产科，内蒙古 鄂尔多斯 017000)

子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎着床于既往剖宫产术后子宫瘢痕处，CSP是剖宫产的远期并发症之一，其具有较高的导致子宫破裂和阴道大出血的风险，是一种较为危险的异位妊娠[1-2]。近年来随着剖宫产率的增加，CSP的发病率也明显上升，其所导致的严重不良预后也不断增加，因此对其的治疗日益引起人们的关注。目前CSP的治疗方案都是在减少病灶流血后进行清宫处理，而减少清宫术后大出血的发生是治疗能否成功的关键，因此寻找一种能够降低清宫术后大出血发生率的治疗方案在临床上具有重要意义。本研究采用子宫动脉栓塞术(uterine artery embo-lization，UAE)治疗CSP患者32例，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2009年1月1日至2012年1月1日来鄂尔多斯市东胜区人民医院妇产科住院治疗的CSP患者64例，所有研究对象均符合以下标准：①有剖宫产史以及停经史；②血清人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG) 水平升高；③经超声诊断为 CSP。所有患者按照随机数字表法分为子宫动脉栓塞术治疗组和药物治疗组，各32例，其中子宫动脉栓塞术治疗组患者，年龄20～35(27.5±6.7)岁，剖宫产术后到CSP发病时间为(5.2±1.4)年；药物治疗组患者，年龄18～34(26.7±7.1)岁，剖宫产术后到CSP发病时间(5.5±1.7)年。两组患者在年龄、剖宫产术后到CSP发病时间比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 子宫动脉栓塞术治疗组：子宫动脉栓塞术后采用清宫术治疗，具体操作方法：术前进行碘过敏试验，并对患者进行心电监护，在数字减影血管造影机(digital substraction angiography，DSA)透视下，于右侧股动脉处常规消毒，采用Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后放置5F的导管鞘后，抽出导丝，注入碘海醇造影剂，了解子宫动脉及其他动脉有无静脉瘘等，确定右侧子宫动脉无畸形后缓慢注入甲氨蝶呤40 mg，随后采用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后再次进行子宫造影，确定栓塞完成后，采用同样的步骤处理左侧。术后给予常规抗感染处理，并于术后48 h内进行清宫术。药物治疗组：药物治疗后进行清宫术，甲氨蝶呤100 mg在超声监视下局部妊囊内注射，当血β-HCG下降≥80%时，在做好急救和开腹手术准备的前提下， B型超声监视下由妇产科经验丰富的医师进行清宫手术。手术后均给予3～5 d的抗生素治疗，预防感染。

1.3观察指标 观察两组患者术中出血量、血β-HCG降至正常时间、超声子宫恢复正常形态时间、住院时间、住院费用、术后血β-HCG水平及并发症情况。性激素分析：子宫动脉栓塞术治疗组患者术前和术后1个月取肘静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清中促卵泡激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮水平。试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，严格按照试剂盒的要求进行操作。

2 结 果

2.1两组子宫瘢痕妊娠患者相关指标的比较 子宫动脉栓塞术治疗组患者术中出血量显著少于药物治疗组，血β-HCG降至正常时间、子宫恢复正常形态时间、住院时间均短于药物治疗组，术后血β-HCG水平低于药物治疗组，以上各项指标差异均有统计学意义(P<0.01)，子宫动脉栓塞术治疗组治疗费用高于药物治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组子宫瘢痕妊娠患者相关指标的比较

2.2两组子宫瘢痕妊娠患者并发症发生情况 子宫动脉栓塞术治疗组中，12例患者发热，平均(38.3±1．3)℃，38例患者出现不同程度的臀部及双下肢、腰腹部疼痛，未发生其他严重不良反应，经过对症治疗3～5 d后上述症状均得到缓解。药物治疗组患者中，行清宫术时2例发生大出血，出血量(1900.2±303.4) mL，子宫切除后未在继续出血。

2.3子宫动脉栓塞术治疗组治疗前后性激素水平的变化 子宫动脉栓塞术治疗组患者手术前血清促卵泡激素、黄体生成素、雌二醇及孕酮水平与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 子宫动脉栓塞术治疗组治疗前后性激素变化

3 讨 论

CSP是剖宫产远期潜在的严重并发症，可引起胎盘植入、子宫大出血、子宫破裂等严重不良预后。近年来，随着超声影像技术的发展，CSP的早期诊断率有了明显的提高，为其早期治疗带来了希望。目前治疗CSP的常用方法包括：药物、腹腔镜、病灶切除术等，这些治疗措施均存在一定的局限性，单纯药物治疗适用于无腹痛、妊囊较小且无子宫破裂的患者， 但对于一般患者来说疗效欠佳，且β-HCG下降至正常水平的时间较长，导致住院时间也延长，且清宫过程中仍有较大可能发生大出血[3]；腹腔镜和宫腔镜治疗CSP虽然具有创伤较小，恢复较快等优点，但是对术中大出血的治疗存在困难[4-5]；手术病灶切除术对患者身体造成的伤害较大，且部分患者需要行子宫切除术，从而给患者的身心健康带来严重的影响。

本试验研究结果显示，子宫动脉栓塞术后行清宫术治疗CSP相对于单纯药物组行清宫术在术中出血量、术后β-HCG降至正常时间、子宫形态恢复正常时间及住院时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。子宫动脉栓塞可减少子宫双侧动脉血供，引起CSP病灶暂时缺血缺氧，最终导致坏死，从而减少清宫术的出血量，减少对身体的创伤。有报道采用明胶海绵进行栓塞，明胶海绵可在7 d内被机体自动吸收[6]，因而不会对子宫造成严重而持续的损害，从而减少术后患者身体功能恢复时间。本研究发现，动脉栓塞术后患者易出现发热及双下肢、臀部和腰腹部不同程度的疼痛，疼痛可能与双侧子宫动脉栓塞所导致病灶坏死组织发生炎症及凝血障碍有关。发热和疼痛经对症治疗后，大部分可在72 h内消失或者缓解。子宫动脉栓塞术后行清宫术治疗未出现大出血等严重不良反应。有研究认为，动脉栓塞术后会出现卵巢功能减退[7]，但是本研究显示术前及术后1个月患者的性激素水平比较无统计学意义(P>0.05)，说明子宫动脉栓塞后对卵巢功能无显著影响，且以往的研究显示，即使出现性激素水平的变化也并不一定代表卵巢功能已经减退或衰竭[8]，这从另一个角度证明了动脉栓塞术的安全性。

综上所述，本研究认为子宫动脉栓塞术后行清宫术是一种治疗CSP的有效方法，其能显著减少术中出血量，降低术后血β-HCG水平，缩短子宫形态恢复正常的时间及住院时间，且创伤较小，并发症轻微，不影响患者生理功能，值得临床广泛推广应用。

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