家庭的结构及功能对家庭成员焦虑的影响

2014-03-31谢小华综述渊审校

护理学报 2014年16期

谢小华综述；梁渊审校

（1.深圳市第二人民医院，广东深圳 518035；2.华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，湖北武汉 430030）

家庭是以婚姻和血缘关系为基础的社会基本构成单位，被形象地比喻为社会的细胞。作为个人生活的主要环境之一，家庭除为个人的发展提供物质上的保障，还为个人提供重要的心理和情感支持[1]，家庭的状况对人的健康影响至关重要。当一个家庭成员患病时，整个家庭将会产生一些情感反应，如担忧、焦虑等，如患病的成员在家庭中的作用很大，同时这一成员的疾病又很严重，家庭往往出现严重的功能障碍[2]。为更好地防范家庭结构、家庭功能因素对患者产生焦虑的情感反应，笔者将家庭结构、家庭功能对家庭成员焦虑的影响进行综述，现报道如下。

1 焦虑的理论研究

焦虑是指人在面临不够明确、模糊的或即将出现的威胁或危险时，所产生的一种紧张、不安或恐惧的内心体验[3]。焦虑的理论研究包括：精神分析理论、家庭环境理论、生理学理论、社会学习理论、认知理论。

1.1 精神分析理论精神分析理论研究起始人Freud，从本能决定论的观点阐述焦虑的成因，Freud认为，人总是处于被压抑中，因而就使人的心理能量得不到释放，形成种种焦虑。在儿童时期自身认为生活在潜伏着敌意的世界，所体验到的孤独和无能的感情，这种感情的体验形成焦虑，是基本焦虑形成的根本原因[4]。

1.2 家庭环境理论国内研究者认为，家庭环境、父亲的焦虑、父母与儿童关系等与特质焦虑的形成有关，如父母婚姻存在问题、家庭内部紧张，母子关系越亲近越易使儿童产生分离焦虑[5]。

1.3 生理学理论生理学理论阐释，焦虑与一般的情绪和特殊的情绪（恐惧/惊慌/焦虑）有关的中枢神经系统的基础上，通过实验研究能实现。如复隔膜-海马系统作为焦虑的基础，在情绪和认知之间起作用；大脑皮层情绪控制功能的减弱，交感神经系统功能亢进，与焦虑有关[6-7]。

1.4 社会学习理论社会学习理论直接来源于行为主义，认为焦虑是通过学习获得的反应。焦虑本身就是一种行为的内驱力，任何情况下的焦虑降低都有强化行为的作用[8]。

1.5 认知理论 Higgins认为实际自我、理想自我和应该自我之间的不一致导致自我差异的产生，这些自我差异分别与不同的负性情绪体验相关联，产生焦虑情绪[9]。国内研究学者认为，不合理的认知容易产生焦虑[10]。

综上所述，从焦虑理论研究发展进程，全面、准确地理解焦虑，要考虑生理、心理、行为、社会、认知等综合因素，在临床工作中，更应建立多维立体思维，在针对具体的焦虑现象时，分别从人格角度、生理角度、认知角度综合考虑，有利于对焦虑原因、性质、预防、干预进行深入探讨，对帮助人们减轻和治疗焦虑都有积极的指导作用。

2 家庭对焦虑的影响研究

2.1 家庭因素对焦虑的影响

2.1.1 父母亲对子女发生焦虑的影响关于焦虑的相关研究，国外起步较早，纽约Adriana Feder等研究结果显示，抑郁母亲的子女相比对照组母亲的子女，有显著较高的患抑郁、分离焦虑、对抗攻击和精神疾病发病率[11]。Riley等通过在低收入的非洲裔、拉美裔家庭描述评定者的效果和测试母亲抑郁的个体，发现无抑郁症母亲的儿童在情绪、行为、及适应能力等方面，优于抑郁症母亲的儿童。建议发展和资助服务应满足受母亲抑郁、贫穷影响的家庭[12]。

2.1.2 压力性生活事件对普通疾病患者焦虑的影响Halise等研究结果显示：34例银屑病患者在病情开始之前3个月有心理压力的生活事件，与对照组比较，银屑病患者有更高程度的抑郁和更多的身体问题;中度和重度抑郁症患者发生银屑病的风险大大增加；症状的严重程度和低的情感表达和高抑郁指数相关[13]。

2.1.3 家庭稳定性对家庭成员发生焦虑的影响Ben Edwards研究报道[14]，对患者和家属而言，癌症诊断是非常大的压力的事件，患者、同伴及其家庭成员有可能患有临床抑郁症和严重级别的焦虑和压力反应，结果表明，家庭功能重要性，那些能够采取公开，直接表达感情，并有效地解决问题的家庭抑郁水平较低；家庭成员间直接的交流信息与较低水平焦虑相关。Villafuerte认为[15]，癌症对家庭系统是一种威胁，一个家庭成员的癌症疾病会影响整个家庭的稳定性，每个家庭需要通过内部或外部应对策略来适应这种改变，相反，可能由此产生负性情绪。

2.1.4 家庭适应性对家庭成员发生焦虑的影响Woods[16]研究报道女性慢性疾病患者的家庭适应观点，测试了在女性慢性疾病期间的家庭功能模型，这些女性均与一个成年伴侣、一个或多个学龄儿童共同居住，患有乳癌、糖尿病、或乳腺纤维囊性增生病。分析表明，随着疾病最初诊断时间延长，女性经历更多与他们的疾病相关的要求。与疾病相关要求的数量轮流出现婚姻调整问题。相比无抑郁女性，但经历婚姻困难的家庭，内部的应对行为在妇女经历高效婚姻适应，但抑郁情绪的家庭使用更频繁。妇女和孩子的关系被较好的婚姻调整正面影响和孩子有积极关系的女性描述他们的孩子与同龄人的关系是积极的。当家庭经常做出内部的应对行为，当女性有一个低水平的抑郁情绪，当婚姻调整是积极的，家庭功能最佳。

2.2 家庭结构对焦虑的影响

2.2.1 家庭类型对焦虑的影响资料显示，家庭结构以核心家庭为最多，约占美国家庭的80%，占中国家庭的66.91%，美国第2位的是单亲家庭，约占15%；我国第2位的是主干家庭，占24.80%[17]。单亲家庭有上升趋势。这可能由于人口流动增加，婚姻观念改变的原因。Perez Milena等[18]对来自农村和城市的386名青少年学生进行横断面描述性研究，探讨青少年的家庭结构与功能及其与社会支持、毒品消费、心理压力之间的关系，结果显示：以核心家庭结构为主，占约84%；7%为单亲家庭，延伸型占7%，双核型占 2%；（54.5±2.5）%的家庭功能正常，（38.3±2.5）%家庭功能障碍轻微，（7.2±1.3）%家庭功能障碍严重。该研究表明，青少年对家庭结构的认知影响其社会支持、对药品及酒精的消费以及是否出现抑郁症状。

2.2.2 家庭角色对焦虑的影响 E.K.Grov等进行了晚期姑息期癌症患者的主要照顾者焦虑、抑郁、生活质量研究，结果显示，两组主要照顾者物理生活质量指数均明显高于常模，而精神生活质量指数男性主要照顾者显著降低；两组主要照顾者焦虑水平明显高于常模，而相比较于常模，焦虑程度在女性照顾者明显更普遍[19]。Tomoyuki等对46例术后门诊的乳腺癌患者及其配偶进行横断面研究[20]，认为无论是乳腺癌患者还是其配偶，述情障碍和家庭功能与焦虑、抑郁相关。提示为乳腺癌患者及其配偶实施焦虑和抑郁干预时，应该把个人特质（如述情障碍以及家庭功能）考虑进去。

2.3 家庭功能对焦虑的影响

2.3.1 家庭情感功能对焦虑的影响国内莫海燕等通过对100例围产期保健的孕妇家庭观察发现[21]，大多数孕妇家庭成员适应新的角色，孕妇对家人抽时间陪伴、分担家务较满意，但情感表达欠缺，提示家庭成员对孕妇心理了解不够；该文献还指出，国内孕妇抑郁症发生率低于国外，且抑郁程度相对轻。可能与孕妇高家庭功能及家庭适度的期望值有关，也可能与孕妇家庭处于成员增加期，大多数家庭结构为二代直系/复合家类型，较好解决家庭面临的生活节奏改变、照顾幼儿压力及产后恢复等问题。另1项研究观察了29例腹膜透析患者抑郁影响因素发现[22]，心理、身体因素导致抑郁指数升高，抑郁与家庭功能得分、家庭适应呈负相关。家庭帮助、关心和社会支持，是疾病治疗、恢复健康的积极因素[21，23]。

2.3.2 家庭社会化功能对焦虑的影响 Keitner G I研究发现[24]，抑郁患者的家庭环境明显影响严重抑郁症，家庭生活的不同方面对抑郁症的反应不同；没有一个家庭维度是唯一的结果相关因子；家庭功能和严重抑郁康复有明确联系。López等[25]结果表明，得到非功能性支持的患者，伴有相关的精神病理症状和人际敏感的比例更大。在等待移植过程中，来自朋友或家人帮助，被认为是移植程序中重要的一步，约1/4的等待肝移植患者得到的社会支持和家庭支持是非功能性的，致使患者出现了需要干预的情绪性精神病理症状。

研究证据表明，患者焦虑状态受多因素影响[26-28]，家庭功能对患者行为方式及健康状态的影响[29-30]，主要是从单个病种的角度进行探讨。国内学者介绍了国外关于家庭功能的研究方法[31],社会关系模型（Social Relations Model，SRM）在家庭功能研究领域的应用，通过建立应用比较模型，收集到全面、丰富的家庭系统相关信息，可以从多维角度，二方以上关系观察影响家庭功能的多种相互影响，在此基础上，分离各种变异源之后，再进行相关分析，为家庭功能领域的研究开拓思路，也可以尝试延伸到临床医疗领域研究。

3 展望

国外对家庭结构、功能与焦虑的相关研究起步较早，1978年，Smilkstein G已建议使用家庭功能测试量表开展相应研究[32]；1984年，Smilkstein G等研究表明，个体健康、疾病发生及预后与家庭结构与功能之间存在相关[33]；Smilkstein的家庭功能评估问卷，应用于家庭适应、共处、成长、情感、解决5项内容，评估家庭功能[34]。而国内研究侧重于对某一疾病患者焦虑状态，以及焦虑与家庭功能、家庭负担的之间关系的直线关系[24，35-36]。

如何全面准确评价家庭功能，深入分析家庭结构、功能与疾病的发生、发展及其与焦虑发生的先后次序是否存在关联，以及家庭内部结构所涉及的权力结构、家庭角色、沟通类型、价值观等的相关研究，有待今后更深层次探讨。笔者建议，评价家庭功能可综合考虑将定量研究、定性研究和追踪研究等相结合，开展前瞻性的、横断面调查研究，及多中心联合研究，进一步明确家庭结构与家庭功能对患者焦虑状态的两者的关系外，家庭结构、家庭功能、患者焦虑状态的二者或二者以上的交互影响[37-41]，多维度考虑家庭结构与家庭功能对患者焦虑的影响因素，总结家庭功能与患者之间的相互作用规律，对患者的健康状况给予足够的重视，最大限度发挥家庭对疾病的治疗和康复的积极作用。

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