陈 丽，刘 平，刘珂汐

（第三军医大学第二附属医院 麻醉科，重庆 400037）

脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，并伴椎体旋转的三维脊椎畸形。重度脊柱侧凸的Cobb’s角大于90°，常伴有后凸和剃刀背畸形，同时导致心脏、呼吸功能的异常[1]。由于重度脊柱侧凸手术难度较大、风险高、手术时间较长且并发症较多，国内开展此手术的医院较少。后路俯卧位下脊柱截骨椎弓根螺钉固定矫形术是治疗重度脊柱侧凸的手术方式，术中俯卧位的要求便于截骨、心肺功能的保持和骨突部位的保护，护理难度大。本科室于2008年3月—2013年12月实施后路俯卧位重度脊柱侧凸矫形术42例，取得了良好的效果，现总结术中俯卧位护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者42例，女性19例，男性23例,年龄 13～34岁,平均 17岁。侧凸 Cobb’s角 90°～165°，平均 110°；后凸侧凸 Cobb’s角 20°～90°，平均50°。所有病例均有不同程度的肺功能障碍，均采取后路俯卧位下脊柱截骨椎弓根螺钉固定矫形术。

1.2 治疗转归 所有病例均完成俯卧位手术，术中体位矫形和器械矫形顺利，矫形满意。医生配合满意，术中生命体征平稳，受压部位未发生压伤，未出现脊髓损伤并发症。本组1例患者在术中剃刀背畸形肋骨头切除胸廓成形术时损伤胸膜出现气胸，即于患侧腋中线第10—第11肋间做胸腔闭式引流，3 d后复查胸部X线片显示肺膨隆良好，即予拔除胸腔引流管。

2 护理

2.1 术前准备 术前重点观察并测量患者身高、侧凸程度，以便准备体位物品。同时让患者自行俯卧位，测量后凸截骨顶锥到头颈的长度，评估可能的受压部位和心肺承受情况。根据探视情况，准备俯卧位器材：马蹄形头架1个、气圈2个、软垫1个、搁脚垫1个、棉垫5张、压腿带1根。根据截骨顶锥到头颈的长度，选择合适的具有折叠关节手术床和头架，以便调节手术床辅助手术医生术中矫形，检查手术床和遥控器是否完好。

2.2 术中护理

2.2.1 术前做好体位摆放及护理，避免压伤及影响手术操作 麻醉前患者取仰卧位，由于患者脊柱均合并有不同程度侧后凸畸形，突出部位放置棉垫以防压伤。王美珍等[2]发现俯卧位脊柱手术患者使用聚维酮碘消毒可引起皮肤灼伤。而消毒液一旦进入患者眼睛将对眼睛造成损伤。为防止消毒液等对患者眼睛的损伤，本组患者全身麻醉后，挤少许金霉素眼膏于眼内，将上下眼睑合拢，用3L粘贴手术巾将眼睑贴紧，不仅可防止俯卧位后眼球外凸而引起角膜擦伤及角膜干燥，而且可避免消毒液流入眼内造成的损伤。本组42例患者均行全身麻醉经口插管，插管成功后将患者舌头推入牙齿内，并用大纱布堵塞口腔，以防舌咬伤，但纱布堵塞不可过紧以免压伤舌及口腔黏膜。翻身前，巡回护士先将静脉输液通道和尿管妥善放置，以免在翻身过程中造成脱落。由麻醉医生于头侧观察患者情况，保护气管插管，余2～3人于手术床两侧，巡回护士于尾侧，同时翻身，节奏和步伐一致，防止扭曲患者。翻身后，由麻醉医生接好呼吸管道。俯卧位时使顶锥位于可调节手术床活动部位，将2个气圈分别放于患者胸部和会阴部，男性患者特别注意避免外生殖器受到任何压力。腹部悬空，以不影响患者的呼吸和循环功能。由麻醉医生协助将患者头部轻轻抬起，巡回护士将3张棉垫折叠成“豆腐块”形状，分别垫于两侧脸颊及额部，将眼部悬空，防止压伤眼睛。余2张棉垫垫于患者两侧肩峰前侧面，1软垫放于膝关节处。胫下放搁脚垫，以不顶压大拇趾为宜，双臂自然放于身体两侧，体位摆放完成后，用约束带将患者与手术床固定，保持患者固定不移位，以免出现受压部位皮肤挫伤。同时检查输液管道和尿管是否通畅，防止扭曲，将尿管挂于手术床尾，便于观察。压腿带压在双腿上并固定于床的两侧。手术时间3.5～8.6 h，平均5.2 h，由于手术时间较长，注意防止下肢压伤及血流障碍,特别注意固定下肢的压腿带不可固定过紧，避免压迫股动脉及股静脉，影响下肢血运及静脉回流。体位摆好后，将手术床调成头高脚低位，头部抬高20°～30°，可减轻头部受力。患者侧弯弧度在胸腰段时，颈部不可过仰，保持头部处于低位，以免影响手术切口范围。脊柱侧凸患者多合并有胸廓畸形，均有不同程度的肺功能障碍。且俯卧位条件下机械性干涉和地心引力均可引起呼吸功能改变[3]。如胸部垫物不当，使胸腔及腹腔脏器受压出现通气不足、潮气量下降、缺氧和二氧化碳蓄积等影响患者生命体征。脊柱侧凸矫形术中将对原来畸形的胸廓造成影响，可出现胸膜损伤出现气胸。本组1例患者术中出现血氧饱和度下降，最低88%，心率加快，最高达170次/min，予增加呼吸机潮气量等对症处置后，氧饱和度恢复正常（96%～97%），心率 85～110 次/min，手术顺利结束。术后予胸膜损伤侧胸腔闭式引流对症处置后恢复良好。

2.2.2 术中变换患者体位护理，以减少术中出血并利于手术实施 术中体位变换是指根据患者侧弯弧度的大小以及医生在手术台上操作时所需的最佳体位，手术开台前，将床调整至医生所需的高度。暴露手术野准备透视时，要求将床升高，以能安放“C”形臂。同时，巡回护士应检查患者头部及足后跟是否顶压托盘，“C”形臂透视确认螺钉位置满意后，及时将床调回原位。重型脊柱侧弯需根据其侧弯的弧度及是否对脊髓造成压迫而采取不同程度的咬骨和截骨。截骨时常伴有大量松质骨面出血和椎管静脉丛出血。而且由于俯卧位时，身体受重力影响，使整个循环血容量发生改变，出现低血压。同时由于俯卧位时腹腔压力增加，静脉回流受阻，椎管内、外静脉丛回流受阻，增加出血，进而影响手术视野[4]。由于重型脊柱侧弯患者多有纵隔移位，心肺功能受损，更增加了患者术中休克的风险。本组5例患者截骨时出现大量出血、血压下降，及时通知手术医生及麻醉医生，同时给予输血，并及时将自体血回输给患者，将手术体位调整成头低足高位，约15°。使下肢静脉血流回流，增加回心血量，通过改变术中体位改善对循环系统的影响[3]等对症处置，5例患者手术均顺利结束。

矫形时手术医生截骨相邻椎体植入临时复位棒，巡回护士将手术床腰桥缓缓复位，缩短截骨面上下缘的距离，并根据手术医生对矫形复位情况及时调整手术床的反折来调节患者体位，以利于手术医生对矫形的复位。调节手术床时随时和主刀医生沟通，而且调节时要缓慢进行，防止暴力复位引起脊髓损伤。矫形复位完成后，及时回复手术床位置，由于脊柱角度的改变，需重新调整体位，并对各个受力点下防护垫重新调整。协助医生使用神经电生理监护仪监测患者神经电生理情况，确定脊髓、神经根未受到损伤。黄漫容等[5]发现小儿骶尾部畸胎瘤术后出现切口感染后护理困难，愈合时间长，最长的愈合时间达到84 d，不仅增加了护理的难度，更增加了患者的痛苦及经济负担。由于脊柱后凸畸形改变的同时胸腹部皮肤张力随之改变，术后如有张力性破损，协助医生处理破损皮肤，防止术后感染及软组织坏死[6]，并将皮肤破损情况与病房护士做好交接工作。

2.2.3 矫形术中体位移动护理，避免新受压部位压伤 术中顶锥截骨后有2种矫形方式，内固定物器械矫形和体外矫形，后者需要将手术床进行锐角折叠。俯卧位时应使顶锥位于可调节手术床活动部位，以利于调节手术床头尾两端升降时辅助患者屈伸体位，协助手术医生对畸形的复位，矫形时严密观察负重点和支持点部位受压情况。在手术床折叠过程同，医生操作时动作加大，常导致患者原有的体位发生改变，形成新的骨突部分受压。护士对所有患者每隔1 h观察颜面部和眼部有无受压，并请麻醉医生协助轻轻抬头，给予颜面部按摩，改善颜面部的血液循环，再重新放置棉垫位置。对新形成受压骨性突出部位及时垫放厚棉垫。本组3例患者术后翻身平躺时发现双侧颊部轻度压红，无皮肤破损及皮下淤血，给予轻轻按摩、保暖对症处置，并与病房护士重点交接颊部压红情况并做好观察。42例患者术后恢复良好，均未出现面部不适等异常情况。

3 小结

近年随着椎弓根螺钉技术的进步，重度脊柱侧凸畸形通过手术治疗的病例逐年增多。但由于重度脊柱侧凸畸形矫形难度大，而且由于多数患者存在纵隔移位、心肺功能受损等限制了此手术的广泛开展。同时由于重度脊柱侧凸畸形矫形手术时间长，需不断变换体位，使术中护理难度增大。而且要放置“C”形臂及神经电生理监护仪等设备影响对患者病情的观察。重度脊柱侧凸畸形需要手术医生、麻醉医生及护士所组成的手术团队相互配合下实施手术。通过周密准备、密切观察患者病情，并与手术医生及麻醉医生相互配合、协调，不仅顺利完成了畸形的矫正、减少了术中出血，而且42例手术患者无1例出现术中护理问题。

[1]胡友谷,党耕町,唐无驷,等.脊柱外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:215-220.

[2]王美珍,杨美燕.俯卧位脊柱手术患者聚维酮碘消毒致皮肤灼伤的教训分析[J].护理学报,2011,18（8B）:55.

[3]许太武.俯卧位下地心引力及机械性干涉对脊柱手术呼吸功能影响的临床研究[J].中华骨科杂志,1997,17(4):252-254.

[4]党爱林,郭 琼,于卫华,等.体位干预对脊柱侧弯手术血液动力学的改变[J].中华全科医学,2010,8(11):1475-1476.

[5]黄漫容,黄利娥,李敏宜,等.小儿骶尾部畸胎瘤术后感染伤口的处理[J].护理学报,2011,18（8B）:31-33.

[6]张有皓,姜 雪,赵 晶.后凸畸形合并颈项强直截骨术中体位护理技术[J].护理研究,2011,25(2):428-429.