李蕾

（武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉 430072）

我国居家养老服务现状及完善路径研究
——基于日本和英国成功经验

李蕾

（武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉 430072）

近年来，随着人口老龄化速度日益加快，居家养老服务在我国社会养老服务体系中发挥着不可替代的重要作用。文中通过对我国居家养老服务的现状研究，认为居家养老服务在概念界定、人员队伍、服务资金、配套设施以及评估监督机制等方面存在一定缺陷。为完善我国居家养老服务体系，借鉴日本“介护保险制度”和英国“去机构化”的成功经验，提出了科学选择居家养老服务方式、完善服务内容和网络化体系、健全服务标准和评估机制等完善路径。

老龄化；居家养老服务；完善路径

随着经济快速发展，人口老龄化已经成为我国必须面临的社会问题之一。根据国家统计局第六次人口普查结果显示，我国60岁以上的老年人口约1.77亿，占总人口的13.26%；65岁以上的老年人口比例为8.87%，比第五次人口普查上升了1.91%[1]。同时，由于现代家庭结构小型化、传统家庭养老功能弱化以及人口空巢化、高龄化等多重挑战的出现，无疑加重了我国养老保障的负担。如何在“未富先老”的基本国情下解决老年人的养老问题，确保老年人的生活质量，满足老年人对养老服务的需求显得尤为重要。

一、居家养老服务在养老服务体系中的重要地位

针对日益严重的人口老龄化问题，我国现有的社会保障体系为老年人的生活提供了双层次的保障。一是基本的社会保障制度，包括社会保险制度和社会救助制度，这一层面的保障重点在“基本”，强调确保老年人的基本生活和最低生存需求；另一层次则指包括养老服务体系在内的社会福利制度，保障重点在“服务”，核心是为老年人提供有质量的养老服务，促进和实现老年人的幸福感。由此可见，第一层次的保障是基础，第二层次的保障是建立在第一层次上的补充和提升。从中国目前的基本国情和老年人的实际需求来看，完善养老服务体系是建设社会保障制度体系中的工作重点。

然而，由于考虑到不同老年人的需求层次不同，家庭结构、健康状况、经济条件、子女人数、教育背景等各种因素对养老服务的影响，单一的养老服务体系已经不能满足老年人多层次的需求。国内大多数研究学者认为，建设多支柱、多层次的养老服务体系势在必行。《社会养老服务体系建设规划2011-2015》指出“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，让老年人安享晚年，共享经济社会发展成果”为指导思想[2]；2013年9月《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提到，“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”为发展目标[3]。同时，有学者认为，“需要坚持自立为主、家庭与社区为辅，居家为主、社区与机构为辅，家庭为主、政府与社会支持为辅等原则”[4]。在多支柱的养老服务体系中，居家养老服务以其“低成本、高效率、符合中国传统养老文化”等优越性和可行性为养老服务的发展发挥基础和关键性作用。值得注意的是，尽管居家养老服务占重要地位，却不是唯一的养老方式。只有将居家养老、社区养老、机构养老有机结合、统筹发展，以老年人的实际意愿和需求为出发点，确保老年人的生活质量为基本理念，才能真正实现“五个老有”的奋斗目标。

二、目前我国居家养老服务存在的主要问题

（一）居家养老服务相关概念模糊，与其他养老服务呼应性差

所谓居家养老服务，是一种以家庭为载体、老年人在家中居住、享受由社会提供养老服务的社会化养老模式。“居家养老的核心是老人就地养老，养老不离家，养老不离社（村）”[5]。目前不仅是服务对象对居家养老服务存在认识误区，就连提供服务的工作人员也对其内涵存在认识偏差，孤立地看待居家养老与其他养老服务机构的关系，混淆其区别与联系。居家养老与社区养老、机构养老有着本质上的不同，但它作为养老服务体系的组成部分之一，与其他支柱共同享受社会养老资源。如果仅仅将养老服务资源局限在某个单独的社区或机构内，割裂各个服务体系之间的联系，将会导致社会养老服务体系的形式化。同时，由于孤立地看待政府、社会、家庭三个服务供给主体之间的关系，限制和阻碍了老年人按意愿自由选择养老服务模式以及其他养老服务机构的参与。

（二）在“人、资、物”上缺少投入，导致居家养老服务内容单一

一种服务的优劣和效能，可以从人员队伍、服务资金、配套设施三个方面进行有效评估。

一是居家养老服务在人力资源状况方面是严重缺乏的。目前我国没有建立一支专业化、高素质的服务队伍，上岗的服务人员很少经过专业知识和技能培训，也没有相应的职业资质和技术等级认证对其服务进行考核，加上存在队伍中的志愿者和短期兼职人员的不稳定性，所提供的居家养老服务在“质”和“量”上大打折扣。

二是由于经费缺乏导致居家养老服务的购买补贴较低。要维持养老服务体系的正常运行离不开资金的筹集，然而居家养老的资金多数来源于基层补助、募集捐款，作为福利事业的责任主体，政府的资助和购买补贴却很低。养老服务产业是一个微利行业，如果没有多渠道的资金筹集和政府的财力、政策支持做后盾，老年人的养老服务质量难以得到保障。

三是社区养老服务设施远远不能满足老年人的需求。居家养老服务以社区养老为依托，社区老年服务设施为开展居家养老服务提供重要的平台。目前现有的老年养老配套设施已经不能满足老年人多层次的需求，只有加强社区养老服务设施的便捷性和就近性，改善老年人出行、社交、娱乐的基础环境，优化养老资源的利用，更有利于提供全方位、多层次的居家养老服务。由此可见，居家养老服务在人员队伍、服务资金、配套设施上的严重缺乏，限制了其服务内容的多样性和网络化建设，割裂了社区养老服务对居家养老服务的依托作用。

（三）缺乏有效的养老服务标准和行业规范，尚未建立相对应的居家养老服务评估和监督机制

居家养老服务体系的正常运行，离不开严格的服务评价标准和有力的权威机构监督。目前我国居家养老服务的现状是老年人的实际意愿需求得不到对等的满足，而各级政府和服务机构仍把GDP、经济收入等数量指标作为衡量养老服务的考评标准，导致无法科学评估老年人的生活需求和质量。

从评估机制来看，由于缺乏对养老服务的需求评估和质量评估，老年人实际需要的居家养老服务如生活照料、康复护理、精神慰藉等无法充分提供，养老服务的质量和效果也不能进行科学合理的评估。

从监督机制来看，无论从监督的主体、对象、还是内容上都处于真空状态，背离福利主义性质、虐待老人、追求经济利益的事例层出不穷。由此可见，只有建立健全养老服务需求和质量评估机制，完善政府、公众媒体、第三方中介机构的社会化监督机制，才能促使居家养老服务为老年人提供更优质的服务。

三、国外居家养老服务建构的成功经验

西方发达国家早在19世纪就开始着手应对人口老龄化所带来的养老问题，经历了一个由“机构化”到“去机构化”，以“自助、互助”为基本理念，形成以居家、社区、机构养老服务三者相结合的发展过程。虽然基本国情不同，但参考和吸取国外居家养老服务的成功经验对中国来说具有现实意义。

（一）日本居家养老服务的成功经验

日本社会一直深受儒家文化的影响，因此居家养老成为日本社会养老服务体系的根本，并与之建立起居家养老服务的社会支援体系。2000年日本开始实施的《介护保险制度》中提出重视居家养老介护服务，“目标就是让高龄者尽可能在自己家里，在已经住惯的社区养老，整个社会养老服务体系要为此提供支援”[6]。

日本构建的居家养老服务体系主要有以下三个特点：第一，以居家养老为核心，提供多种选择的养老服务。日本介护保险制度的基本目标即“对高龄者的养老介护服务提供社会性支援”、“让高龄者自身来选择不同的养老服务”和“重视居家养老介护服务”，使每一个公民都能就近享受到应有的养老服务。值得注意的是，与以前高龄者只能接受行政机构的安排相比，现在的新制度提出采取以合同的方式，遵循高龄者的实际意愿来决定和选择何种介护服务，并提供多达40多项的服务类型，无疑是养老介护服务内容的又一创新之举。第二，居家养老配备专业的“家访护理员”。为保证介护服务的质量和满意度，日本政府采用科学的手法开展居家养老服务，通过专业培训、资格认证，建立介护专业人才教育培育体系。拥有专业资格的“家访护理员”和“家访看护师”，为高龄者提供24小时的上门服务。第三，建立居家养老支援中心。日本相关法律规定，地方政府必须根据社区人口规模设立相对应的“基干型居家养老支援中心”和“社区型居家养老支援中心”。通过“社会福祉士”、“看护师”、“保健士”等专业人员为本社区的居家老人提供综合性、持续性的介护服务，如评价高龄者的身心状况和服务需求、搜集社区居家养老信息、指导和帮助制定居家养老服务计划等。2006年日本地方政府在此基础上，利用特种车辆进行上门服务，开展了一系列“地区亲密型养老服务”的社会养老支援。由此可见，日本的居家养老服务不仅方便老年人的日常生活，更体现了制度的创新和与时俱进，其服务内容的多样化和贴近老年人的产品种类可供中国居家养老服务重点参考。

（二）英国居家养老服务的成功经验

英国居家养老服务深受“去机构化”思潮影响，提出“在社区照顾”和“由社区照顾”两个概念，其目标是使老年人在家中或“像家似的”环境中享受养老服务。

如上综述，“在社区照顾”是指依托社区养老服务资源，在社区内由专业人员提供养老服务，“由社区照顾”则强调了照顾者的责任和照顾的资源。在英国居家养老发展过程中，社会工作和社会工作者扮演了重要角色。为了发展福利事业和社会工作，英国政府大量聘用社会工作者，为他们加强专业化的技能培训，使社会工作者在居家养老服务中由“直接提供服务者”转变为“照护管理者”，这样一方面提高了养老服务的质量，另一方面又为下岗就业人员提供了更多的就业机会。由此可以看出，英国的居家养老服务，无论是在社会工作还是社会工作者的参与程度都非常高，并将居家养老服务与社会工作紧密相联，大量引入具备专业化技能的社会工作者，带动居家养老服务走向专业化。同时，英国居家养老服务内容中“预防性健康照护”也值得我国借鉴。“预防性健康照护，主要由家庭医生扮演社区生活的第一接触者的角色，维持基本的健康照护；除此之外，还有社区护士、区域护士、健康家访员、社区精神护士、心智障碍者护士等在社区范围内提供的专业照护”[7]。因此，英国居家养老服务为老年人提供了健康照护和社区照护两方面范畴的服务选择。中国居家养老服务在配套的医疗护理服务方面才刚刚起步，对于如何把养老服务与医疗护理服务、社会工作实物相连接，可以借鉴英国居家养老服务的成功经验。

四、我国居家养老服务的相关完善路径

针对目前我国居家养老服务存在的上述主要问题，结合国外发达国家的成功经验，可以从以下三个方面进行完善和改进。

（一）合理界定养老服务基本关系，科学选择居家养老服务方式

针对社会养老服务体系存在的居家、社区、机构三大养老平台

内部要素呼应性差、国家、社会、家庭供给主体职责不明等问题，民政部提出要“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”为指导思想。合理界定居家、社区、机构三者养老服务的基本关系，不应一味强调其中某一种养老服务方式，割裂之间的相互联系和作用，导致体系的整体有效性不足。落实到具体工作中，“以居家为基础”，即完善居家养老是重点和核心。对于那些身体状况良好、生活能自理的老年人，应该倡导选择居家养老服务或自立养老方式，由家庭和社区提供辅助性的养老服务，例如老年食堂、家政服务、法律服务、精神慰藉等，重点在于帮助提高老年人的自理能力和生活质量。“以社区为依托”，强调社区是开展综合性养老服务的平台，即居家养老的发展要依托社区养老服务，借助社区的养老设施才能更好地为老年人服务。社区作为一个地域概念，在老年人长期居住和生活的环境中，以其便利性和亲切感的优势更易于被服务对象所接受。利用社区养老平台，完善养老服务设施和养老机构，为居家养老提供必要的、综合性的服务。对于生活不能自理、家庭成员无暇照顾的高龄、独居老人，可以选择居家养老和社区养老相结合的方式，享受家庭照护、医疗保健、上门服务、安全援助等服务。“以机构为支撑”，即当居家养老和社区养老都无法满足养老需求时，由养老机构承担养老服务责任。前置机构养老的支撑作用，不仅明确了养老机构对特定对象的养老照顾责任，而且还要承担对居家养老服务的支持，从而支撑起整个养老服务体系。根据老年人的实际情况和意愿需求科学选择养老服务方式，界定和协调养老服务体系的基本关系，使之相互促进、相互支持。

（二）加大“人、资、物”投入，不断完善居家养老服务内容和健全网络化体系

居家养老服务的质量提升必须依靠在人员队伍、服务资金、配套设施三个方面的大力投入，不断创新服务内容，完善居家养老服务体系网络化。

在人员队伍层面上，建设专业人才制度体系，打造一支由专业人员和志愿者相结合的服务队伍，实现社会人力资源配置的最优化。这里可以借鉴日本居家养老服务体系的人力资源战略，即“提高工资待遇，改善工作环境”、“完善员工福利制度和技能培训制度”、“促进多样化人才的引进”。目前日本已经成功打造了一个由“家访介护员”、“介护福祉士”、“介护支援专员”组成的“新兴职业群”，保障了居家养老服务人力资源的稳定性和专业化。

在服务资金方面，采取扩大政府的财力投入和多渠道的筹资来保障居家养老服务的正常运行。一方面，政府对居家养老服务的发展是责无旁贷的，这就要求加大政府的财政投入，建立配套的财政预算制度，并按照实际养老需求逐年调整投入的基数比例，真正做到经费补贴到位，满足老年人基本的养老服务需要。另一方面，努力推动居家养老服务产业化运行，发挥市场机制在资源配置中的主导作用，实现多渠道、多元化的筹资方式，满足不同层次老年人的养老服务需求。

在配套设施方面，加大对社区养老服务设施投入是为了更好地发挥对居家养老服务的依托作用。增加养老服务设施网点，加强养老设施维护，提高社区养老服务能力，构建居家养老服务综合平台。特别是结合城乡发展规划，注重提升农村的居家养老服务功能，推进农村社区综合服务设施建设，使日间照料服务基本覆盖半数以上的农村社区。

（三）健全居家养老服务标准和评估机制，服务理念向“重视预防”转型

进一步完善我国居家养老服务需求和质量的评估机制，实现社会养老服务的标准化。通过对居家养老服务设施的标准、专业服务人员与老年人的配置比例、提供的服务流程、时间、信息披露等具体事项制定相应的准则和评估标准，为每项服务制作详细的操作手册。日本经过10多年的探索研究，成功建立了介护保险制度中被称为“看护管理”的科学办法，即通过客观全面地掌握老年人的身心状况，评估老年人对养老服务的需求，为老年人制定养老服务计划并监督实施。我国的居家养老服务评估机制可以尝试借鉴此类成功的经验。同时，我国居家养老服务理念不应仅仅停留在“重视服务”层面，而要与时俱进转向预防和发展性层面。“重视预防”的核心在于老化预防和老年康复，为居家养老注入新的服务理念，在保证提供满足老年人实际需求的养老服务基础上，强化“重视预防”观念，既可以回避老龄化的社会风险，又减轻了居家养老服务日益增长的资金负担，有利于更好地开展居家养老服务。

综上所述，进一步完善居家养老服务，不仅是健全我国社会养老服务体系和建构中国特色社会保障体系的重要环节，而且对抵御老龄化风险、维持社会稳定、促进经济发展和中国梦的实现具有重要的现实意义。

[注释]

[1]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）[EB/OL].中新网2011-04-28.

[2]国务院办公厅关于印发社会服务养老体系建设规划（2011-2015）》(国发[2011]60号)[EB/OL].http://www.360doc. com/content/13/0415/13/497185_278392344.shtml，2013-04-15..

[3]国务院关于加快发展养老服务业的若干意见（国发[2013]35号）[EB/OL].http://jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/zcwj/201310/2013100 0534003.shtml,2013-10-23..

[4]丁建定.居家养老服务：认识误区、理性原则及完善对策[J].中国人民大学学报.2013,(2).

[5]董红亚.我国社会养老服务体系的解析和重构[J].社会科学, 2012,(3).

[6]蔡林海.老化预防、老年康复与居家养老-日本社会养老服务体系的成功经验与启示[M].上海科技教育出版社,2012.

[7]民政部、全国老龄办养老服务体系建设领导小组办公室.国外及港澳台地区养老服务情况汇编[M].中国社会出版社,2010.

C916.2

A

1671-5136(2014)02-0009-04

2014-06-04

李蕾，女，武汉大学社会保障研究中心硕士研究生。