张学森，秦钰萍，姜大春，李德生

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,临床以胸闷、心悸、气短、心胸痛、头晕乏力等为主症。中医认为其发病机制多与“瘀证”相关，舌下静脉瘀血则是微小血管的瘀血。有研究证实，舌下微循环与心肌梗死密切相关[1]。笔者通过研究舌下静脉分度与冠脉狭窄的关系，评价舌下静脉分度对冠心病的预测价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取我院2011年3月～2013年3月临床疑诊的冠心病患者120例，男56例，女64例，年龄51～88(68.33±8.52)岁。入院1～2 w内均进行冠脉造影术(CAG)及舌下静脉采集。排除有变异性心绞痛、心脏瓣膜病、心肌病及颈动脉外科手术史等情况。

1.2方法

1.2.1冠状动脉造影 采用西门子Artiszee血管造影机，由两名有经验的心内科医师完成，诊断标准采用直径法，根据3支主要冠脉的最大狭窄程度，将造影结果分为：无管腔狭窄、狭窄<50%、50%≤狭窄<75%和狭窄≥75%。

1.2.2舌下静脉分度 采用王榕平等[2]的4度分法：0度为正常，其舌下静脉主干无充盈，或稍充盈但不弯曲，长度不超过舌下肉阜至舌尖连线中点；1 度为舌下静脉主干充盈、延长，超过舌下肉阜至舌尖连线中点，但不弯曲；2 度为舌下静脉主干明显充盈、延长、迁曲，并见四周树枝样分支；3度为舌下静脉主干除明显充盈、延长、迂曲、分支外，分支上并见点状扩张血管球，甚则呈葡萄串珠状。

1.2.3舌象采集方法 由两位主治医师(有1位为中医师)职称以上的人员，在充足自然光线下，请被观察者口腔充分张开，舌体自然上翘、后卷，舌尖抵住上齿。观察舌下静脉主干、分支情况，观察时间0.5 min以内，不宜过久；若未观察清楚，请患者将舌缩回，休息5 min后再次观察。两位医师对舌下静脉分度达成统一认识后，逐一记录。

1.3统计学处理 使用SPSS 13.0 软件绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，应用ROC 曲线确定舌下静脉分度的诊断价值。计算舌下静脉分度评价冠心病的敏感性(Sen)、特异性(Spe)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)。舌下静脉分度与冠脉狭窄程度的相关性采用Spearman 相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1舌下静脉分度预测冠心病的ROC曲线 以灵敏性(Sen)为纵坐标，以特异性(Spe)为横坐标，绘制ROC曲线，舌下静脉分度预测冠心病的ROC曲线下面积(AUC)为0.825，表明舌下静脉分度用于冠心病的预测有显著意义(P<0.01)，提示舌下静脉分度越高发生冠心病的可能性越大。见图1。

图1 舌下静脉分度预测冠心病的ROC曲线

2.2舌下静脉分度与CAG结果的比较 以舌下静脉分度≥1度定义为舌下静脉异常，对≥50%的管腔狭窄的PPV、NPV分别为81.1%(73/90)和41.9%(13/30)；对≥75%的管腔狭窄的PPV、NPV分别为46.7%(42/90)和96.7%(29/30)，见表1。

表1 舌下静脉≥1度与CAG狭窄的关系

2.3舌下静脉分度与冠脉狭窄程度的相关性分析 对120例的舌下静脉分度和冠脉狭窄程度数据分布进行正态分布检验，舌下静脉分度呈非正态分布，冠脉狭窄程度呈近似正态分布。采用Spearman 相关性分析，舌下静脉分度与冠脉狭窄呈正相关(r=0.662，P<0.01)。

3 讨论

近年来，许多研究发现颈动脉与冠脉粥样硬化之间有密切联系[3]，说明外周血管的改变与冠心病有一定的相关性。舌下静脉亦为外周血管的一部分，祖国医学认为舌下静脉与脏腑经络之间有着非常密切的内在联系，能反映血液性状、微循环情况。国外De Backer等[4]通过应用旁流暗视野技术观察舌下微循环，以此了解机体微循环情况；还有人用此技术研究了心脏疾病对舌下微循环的影响[1,5]，结果显示心脏疾病会降低舌下微循环血流量。祖国医学及现代医学均认为舌下静脉的改变与心脏疾病相关，借此理论，本研究也发现舌下静脉分度能预测冠脉狭窄。

一般来说，ROC曲线下面积越大，其诊断试验的鉴别能力就越强，理想的诊断试验AUC为1，完全无价值的实验AUC为0.5，AUC在0.5～0.7时诊断价值较低，在0.7～0.9时诊断价值中等，0.9以上表明具有较高的诊断价值[6]。本研究通过ROC曲线下面积评价舌下静脉分度对冠脉狭窄的诊断价值，结果曲线下面积为0.825，提示舌下静脉分度对冠心病具有良好的诊断价值。以舌下静脉分度≥1度定义为舌下静脉异常，对≥50%的管腔狭窄的PPV、NPV分别为81.1%、41.9%(13/30)；对≥75%的管腔狭窄的PPV、NPV分别为46.7%、96.7%，说明舌下静脉分度对冠脉狭窄具有一定的诊断价值。本研究还发现，舌下静脉分度与冠脉狭窄程度呈正相关(r=0.662，P<0.01)，说明舌下静脉分度越高，冠脉狭窄的可能性越大。

总之，舌下静脉分度的观察简便、易于掌握，可作为诊断冠心病的客观指标之一。虽然其诊断不如冠脉造影检查准确，但结合病史、症状、体征，可起到辅助诊断的作用，能在一定程度上反映患者冠脉情况，更好地指导冠心病的中西医治疗。

【参考文献】

[1] Donadello K,Favory R,Salgado-Ribeiro D,et al.Sublingual and muscular microcirculatory alterations after cardiac arrest:a pilot study[J].Resuscitation,2011,82(6):690-695.

[2] 王榕平,陈利铭.1463例正常人舌下静脉观察分析[J].福建中医药,1968,6(5):39-40.

[3] 薛仙军，王晨霞.颈动脉超声对冠心病的定量预测价值[J].西部医学,2013，25(3)： 373-374.

[4] De Backer D,Hollenberg S,Boerma C,et al.How to evaluate the microcirculation? Report of a round table conference[J].Crit Care,2007,11:101-111.

[5] Atasever B,Boer C,Speekenbrink R,et al.Cardiac displacement during off-pump coronary artery bypass grafting surgery:effect on sublingual microcirculation and cerebral oxygenation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(6):573-578.

[6] 王敬瀚.ROC曲线在临床医学诊断实验中的应用[J].中华高血压杂志,2008,16(2):175-177.