刘玉柱,韩尚哲,刘 涛,马 斌,陈婷婷

近年来,我院口腔科住院患者中,颌面部创伤病患的比例越来越高,其中,下颌骨髁状突骨折病例较以往更为常见,因其治疗方法的多样性及复杂性,是值得临床探讨的一个问题。本研究收集2003年6月～2013年6月我院收治的下颌骨髁状突骨折的住院患者共64例(86侧),根据其性别、年龄、致伤原因等进行分类,对其临床特点、手术方法及治疗效果进行分析,整理并报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2003年6月～2013年6月,我院收治下颌骨髁状突骨折的住院患者64例(86侧)。其中男性43例,女性21例；年龄5～62岁。20岁以下11例,20～30岁46例,30岁以上7例；单侧髁状突骨折42例,双侧髁状突骨折22例；合并其他部位颌骨骨折及全身复合伤28例。

1.2致伤原因 交通事故伤36例,打击伤14例,跌伤10例,其他4例。

1.3骨折分类 按骨折线高低分类：高位(髁头)骨折8侧,中位(髁颈)骨折58侧,低位(髁颈下)骨折20侧。

1.4治疗方法 颌间固定保守治疗38例,手术切开复位行坚固内固定26例38侧。

1.4.1保守治疗 主要适用于儿童、骨折移位不明显、全身情况不适合手术及拒绝手术的患者。本组共38例,其中颌间牵引固定(牙弓夹板或颌间牵引钉)33例,颅颌弹性绷带固定5例(用于儿童患者)。

1.4.2手术治疗 主要适用于髁状突移位明显、下颌升支显著缩短的病例。本组共26例38侧,其中采用颌后(环下颌角)切口18侧,耳屏前切口8侧,二者联合切口12侧,以小型或微型钛板行坚固内固定。

1.5疗效判定 髁状突骨折的治愈标准是颜面左右对称、关节运动无痛无障碍、牙合关系正常[1]。术后X线和/或CT扫描检查髁状突复位情况,临床检查开口度、开口型及咬合关系等,对临床疗效进行三级评价[2]：一级为X线示骨折断端对位愈合,伤口愈合良好,无近远期功能障碍；二级为伤口愈合良好,轻微功能障碍,X线示骨折断端对位愈合；三级为X线示骨折断端错位愈合,伴有中、重度功能障碍。

2 结果

2.1临床疗效 所有患者术后1～12个月定期复查,进行X线和/或CT扫描及临床检查,其中保守治疗组38例,疗效优良31例,优良率81.6%；坚固内固定手术组38侧,疗效优良36侧,优良率94.7%。

2.2典型病例 病例1：男,18岁,因车祸致双侧髁状突骨折,于2013年1月27 日收入院。专科检查：前牙开牙合约3 mm,后牙早接触,开口度18 mm。曲面断层片和CT示双侧髁状突高位(髁头)骨折,移位不明显(图1)。于2013年 1月 29日行牙弓夹板颌间牵引固定(图2),术后1年复查骨折断端对位愈合良好,髁状突塑形和改建较好,咬合关系好,开口度正常(图3)。

图1 术前双侧髁状突高位(髁头)骨折

图2 牙弓夹板颌间固定术后

图3 术后1年复查,塑形和改建较好

病例2：女,29岁,因高空坠落致下颌骨多发骨折,于2013年2月27 日收入院。专科检查：咬合关系紊乱,开口度10 mm。曲面断层片和CT示右侧髁状突低位(髁颈下)骨折、左侧下颌角及升支粉碎性骨折,伴有颏部骨折,移位明显(图4)。于2013年 3月 13日在全麻下行下颌骨多发骨折切开复位坚固内固定术(图5),采用右侧颌后(环下颌角)切口,复位后用小型钛板内固定(图6),术后咬合关系恢复良好。术后1年复查骨折断端对位愈合良好,咬合关系良好,开口度正常(图7)。

图4 术前右侧髁状突低位(髁颈下)骨折

图5 切开复位内固定术后

图6 术中内固定器固位情况

图7 术后3个月头颅正位片

3 讨论

3.1髁状突骨折的一般临床特点 本组病例中以男性青壮年居多,考虑是由于其较高的社会活动参与度,从事具有潜在危险的活动较多,如驾车、户外运动、酗酒斗殴、高空作业等,其中又以交通事故伤为主。按骨折线高低可分为高位(髁头)骨折,中位(髁颈)骨折及低位(髁颈下)骨折,其中以单侧髁颈骨折为多。

3.2治疗方法的选择 髁状突骨折的治疗适应证长期以来一直有争议,有保守治疗与手术治疗的分歧,迄今尚无统一的选择标准。以往多采取保守治疗,通过单纯的颌间牵引固定,适用于儿童及骨折移位不明显的成人患者。一般认为,针对儿童的几乎所有类型的髁状突骨折都不适宜手术,首选保守治疗。因为其处于建牙合期和建牙合前期,具有自我调节的潜力,不需要非常完美的咬合关系,骨折治疗的主要目的是保护并促进髁状突的功能改建,松解局部韧带,防止关节强直,避免后期可能发生的骨发育畸形。一般情况下,保守治疗能保证后期髁状突的改建,再经过生长发育及咬合关系的功能性调整,往往可以获得满意的功能效果[3]。髁状突具有很强的塑形和改建能力,临床上大约85%的骨折经保守治疗后可以临床治愈[4]。保守治疗的优点是操作简便易行、无面神经损伤可能、颜面部不留手术瘢痕更美观且花费少,患者容易接受,仍不失为基层医院的常用治疗方法。缺点是复位不准确、固位不稳定,且较长时间的颌间牵引固定引起咀嚼、发音等问题,致使患者生活学习产生不便,还可能继发颌间肌肉废用性萎缩,甚至部分患者会发生关节退行性改变等损害[4]。

坚固内固定手术治疗则有效避免了保守治疗的上述缺陷,在骨折复位固定的准确性、稳定性及早期功能恢复等方面具有独特优点,在临床治疗中得到了广泛应用。张益等[1]认为,髁状突骨折是否手术主要取决于3个因素：骨折线高低、骨折块移位程度及升支垂直高度。主要适用于移位较大的中低位髁状突骨折,疗效好且并发症少。不足之处是手术难度大、费用较高,且有涎瘘、面神经损伤等并发症可能,一些不具备条件的基层医院尚不能普遍开展。

【参考文献】

[1] 张益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社,2003:179,185.

[2] 甘继红,严翔.275例下颌骨骨折的临床回顾性研究[J].临床口腔医学杂志,2011,27(2):93.

[3] 朱桂钱,赵锡麟,于纪同,等.颌面部复合伤的救治体会[J].青岛大学医学院学报,2001,37(1)：74.

[4] 袁书海.颌间固定治疗下颌骨骨折并发颞颌关节紊乱症的原因及对策[J].口腔颌面外科杂志,1998,8(4):289-290.