范 捷，方 丽

隐形矫治又称无托槽矫治，是一种新兴的矫治技术，其特点是整个过程外人几乎不易察觉。另外，隐形矫治器患者可以自行取代，回归了活动矫治的范畴；又有别于传统的活动矫治。它通过佩戴个性化的系列渐变的牙列套，达到矫治目的[1-3]。牙列套是无色透明的，因此具有隐形、易清洁等特点，有效避免了牙周病及龋病在矫治过程中发生，是深受爱美人士，特别是对固定矫治器、对牙面粘接托槽有心理障碍的患者的欢迎。近两年我科引进开展了这项新技术，完成数例患者的畸形矫治，取得良好效果，现将2例典型病例的矫治效果及体会报告如下。

1 病例资料

1.1病例1 男，27岁，因前牙稀疏、多间隙影响美观2011年6月就诊要求矫治。患者一般情况良好，面型可。全口恒牙列，前牙多间隙，覆合覆盖可。前牙前倾度23°，稍显前倾(图1)。磨牙、尖牙关系基本属于安氏Ⅰ类。牙周情况稍差，轻度牙龈炎，少许牙结石，下前牙唇侧根吸收约2 mm；口腔卫生良好，无龋坏。诊断：安氏Ⅰ类错合；前牙间隙；牙性轻度前突。

图1 前牙多间隙，覆合覆盖

图2 隐形矫治器

图3 矫治1年治疗结束后的效果

在了解患者矫治要求时得知，患者对于“钢牙”心理上有些“惧怕”。因此为其介绍了隐形矫治。由于科研因素，隐形矫治费用远远低于正常情况，但患者需配合科研需要，允许科研教学使用影像权。患者认可并愿意积极配合，签署矫治、科研知情协议书。

矫治设计：使用隐形矫治器收拢间隙，调整咬合关系。由于牙周情况不容乐观，故矫治周期由15～20 d延迟至30 d甚至35 d。患者对于计划无异议。

联系加工中心提供口腔牙列、面型照片、研究模型和X光侧位及全景曲面断层照片，并与技术总监远程商讨治疗计划，得到肯定回复；随后收到加工中心提供的计算机模拟矫治过程和矫治结束时的牙列效果影像。预约患者在计算机模拟矫治三维图形前进一步解释沟通，患者满意并接受矫治结果。随后再取牙列硅橡胶印模提供给加工中心，并签署加工矫治器委托书。21个工作日收到全套12副矫治器，预约患者试戴第一副矫治器并交代注意事项，开始矫治。等待矫治器的过程中，为患者连续两次实施彻底的牙周治疗，为矫治打牢牙周基础。

图2中前部透明的是矫治器，共12对。戴在牙上外人几乎无法察觉，患者可以自行取戴。每一付矫治器依次稍有不同，由畸形状态逐步向目标状态变化，由矫治器的变化提供矫治力。所以，每更换一副戴入时，患者感觉紧，感觉牙齿受力，但可以戴入；受力后的牙齿短期稍有酸痛感但可以忍受。数天后疼痛消失，在更换下一付矫治器前约10 d，矫治器取戴已很方便且没有牙感到受力及疼痛。矫治器序列固定依次使用，切忌搞混次序[1]。患者在更换矫治器后15～20 d便感觉不到矫治力和牙齿移动变化，曾提出更换周期缩短的要求，以缩短整个疗程。但鉴于其牙周情况，向患者解释30 d周期的必要性，目的是为骨改建留够时间，得到其认同和配合。

图1上可以看到双尖牙上有规则的小突起，是治疗中安装上去的附件，目的是帮助矫治器充分发挥其作用。但很容易脱落，且特别影响矫治器取戴，故后期并不强求。矫治效果未受影响，或者还是因为矫治周期长的效果。历时1年，2012年4月顺利完成矫治(图3)，医患均感满意。做保持器，交代保持注意事项完成矫治进入保持期。

1.2病例2 女，31岁，因牙列不齐、稀疏影响美观于2011年7月就诊，要求矫治。患者一般情况良好，身心健康。面型可，颏唇沟深，颏唇角不到90°。全口恒牙列，

覆合覆盖深均达3°；上前牙稀疏散在间隙，上右侧切牙唇倾(图4)；下前牙疑似右侧侧切牙缺失；磨牙和尖牙为偏远中关系；无龋坏牙；牙周情况一般。临床诊断：安氏Ⅱ类错合；深覆合覆盖；前牙间隙；下前牙缺失。患者对牙齿美观情况不满，但不愿接受“钢牙矫正”，故选择隐形矫治。

矫治设计：压低前牙，收拢间隙，尽可能调整磨牙咬合关系。由于活动矫治对磨牙关系调整能力有限[2]，加之缺失下前牙，结束时的磨牙关系甚至咬合关系难以调整到标准状态。但我们将尽力去做。将情况和预期结果告知患者，取得认同并签署同意书和科研知情协议。

起初与病例1的治疗没有多大差别。前磨牙同样粘接附件，使用情况不理想。在治疗到3个月后，患者矫治器在第21 d出现损坏，在磨牙区咬合面磨穿，边缘破裂。前两付咬合面也有明显磨耗但未出现破损。经仔细询问，得知患者曾经戴矫治器吃零食，因而矫治器磨损严重，嘱进食时取下矫治器。无奈只有提前进入下一阶段，好在已有21 d，比计划早但也达到理论矫治时间。但从另一角度看，矫治器的异物感很易适应且不影响进食。随后的治疗也是几乎没有达到过设计的30 d，返回的矫治器几乎没有完整的。患者觉得取戴麻烦且喜爱零食，因而矫治器磨损破裂成为常态，使治疗效果与预期效果出现偏差，也说明损坏的矫治器治疗效果无法满足矫治需要。为满足患者需要，达到共同的矫治目的，再次联系矫治器加工中心申请追加矫治，提供硅胶印模等待加工好新的矫治器。

图5是2013年12月治疗结束时的正面照片。此时患者的面型出现明显改观，颏唇沟变浅达到了正常值。覆合覆盖依旧稍大，咬合稍欠，但达到正常咬合。患者接受目前治疗结果，结束矫治。

图4 上前牙稀疏散在间隙，上右侧切牙唇倾

图5 治疗结束时的正面照片

在此例的矫治过程中，采取了去釉的方法，这种方法一度因为容易引起牙齿龋坏而被废止。但是最新的研究表明[3]，去釉的牙去釉的部分会出现修复，或者叫再矿化。再矿化的牙釉质比原釉质更坚硬、更不易龋坏。另外，防龋坏涂料的出现，也使去釉重新回到临床。具体的做法是：在需要间隙且釉质较厚的地方去除一定的牙釉质，但不能伤及牙本质，同时不能破坏牙齿的正常邻接，保证去釉后的牙齿形态不能比原形态差，甚至应该更好[3]。此例是在前牙区做了去釉以减小覆合，后期没有龋坏，初步证实了再矿化理论或者防龋涂料的作用。2014年3月患者结束矫治保持3个月时复诊，保持器损坏，前牙出现间隙复发。最后一副矫治器磨损十分严重，但没有损坏，且能够佩戴。佩戴后患者感觉很紧，牙酸胀明显，属于复发正常的感觉。嘱如不能忍受可以取下休息片刻，逐渐达到20 h/d以上时间佩戴。21 d后感觉全无且回到结束时牙列状态，随后取模型重做保持器。

2 讨论

从以上2例可以看到许多隐形矫治的特点，归纳如下：(1)隐形矫治回归了活动矫治的范畴，却优于传统活动矫治器，它是通过矫治器牙位的变形移动牙齿[1]，隐形是其最大的特点，它的出现开创了矫治器的新时代。另外没有改变口腔菌群，口腔的清洁在矫治过程中没有改变，理论上降低了矫治过程龋坏和牙周病的发病率。(2)矫治器的能力及效果还不能与固定矫治器相比较，特别是复杂的病例如覆合覆盖较深的患者效果不够理想[4]，病例2即是如此。(3)对于较为复杂的患者，初期使用隐形矫治器，甚至具有一定矫治经验的医师也应慎用。其矫治能力有限，且医师对于矫治器的掌控力很小，远不同于固定矫治器[5]。

尽管如此，隐形矫治器仍具有极大的市场，首先是它的隐形具有不可替代性；其次是它的不可控性以及相对有限的矫治能力是可以通过其他方法改善和补救的[6-7]。例如对于拔牙等相对复杂的病例，有医师在初期短暂的使用固定矫治排齐牙列，减低覆合，打散拔牙间隙，再使用隐形矫治器完成后续工作。这样做矫治相对简化，固定矫治和隐形矫治的时间都大大缩短。另外对于不满隐形矫治结果的患者，也可以在接近结束时，短期使用固定矫治完成精细的个性化调整，以期最佳矫治效果[2]。

需要特别说明的是，治疗前要与患者很好地沟通，让患者充分了解治疗的过程，越细致越透彻，治疗过程中的意外和争议就越容易避免，患者的配合也会更加投入，治疗的效果也会更加理想。这和固定矫治是一致的，是良好矫治结果必不可少的[5]。

【参考文献】

[1] 陈嵩,田杰.现代无托槽隐形矫治技术概述[J].中国实用口腔科杂志,2013， 6(11):641-642.

[2] 李丽岩.无托槽隐形矫治技术与固定矫治技术在拔牙病例中的联合应用[J].中国美容医学，2013，7(22)：1416-1417.

[3] 蔡超雄,张继平,施亮,等.无托槽隐形矫治技术与固定矫治技术的疗效对比研究[J].临床医学工程,2012，11(19):1897-1898.

[4] 陈丹鹏.隐形矫治器的适应证[J].中国实用口腔科杂志,2013，11(6)： 655-656.

[5] 陈嵩.无托槽隐形矫治过程的临床监控[J].中国实用口腔科杂志，2013，11(6)：652-653.

[6] 夏舒达.不同硬度隐形矫治器关闭中切牙间隙的有限元分析[J].医用生物力学,2013，12(28):654.

[7] 孙红艳,杨丽.无托槽隐形矫治器矫治牙颌畸形4例[J].实用口腔医学杂志,2011，27(2):269-270.