周 菁，肖贞良，田 坤，吴 奎，陈 章

在病理学及细菌学检查阳性结果缺乏时，肺癌与肺结核的鉴别诊断是临床工作中的难点之一，特别是结核球与周围型肺癌，粟粒样肺结核与肺泡癌，肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别。支气管肺泡灌洗液(BALF)是通过对支气管以下肺段或亚段反复灌洗、回收而得到的，通过对其进行一系列检测和分析，可以早于疾病全身变化前了解局部病变的性质特点和活动程度，有助于确立诊断。本研究采用联合检测43例肺癌和37例肺结核患者的BALF的C反应蛋白(CRP)和T淋巴细胞亚群的方法，探讨其在肺结核与肺癌鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1病例资料 20份来自健康体检中心的健康体检者为健康对照组，80份BALF标本来自我院呼吸内科2012年6月～2013年2月收治的患者。其中肺癌组43例(男31例，女12例)，均经病理检查证实，并通过胸部CT、实验室检查等排除感染因素；患者年龄41～77(50.0±4.0)岁，其中鳞癌21例，腺癌15例，小细胞肺癌7例。肺结核组37例，经临床确诊，其中痰涂阳性13例，CT表现为结核球12例；粟粒样肺结核8例，空洞5例，渗出性病灶12例；患者年龄18～66(32.0±5.0)岁。

1.2BALF采集 采用Olympus CV-150型电子纤支镜，由同一检查医师操作，先行常规气道检查后，根据胸部CT提示，健康体检者取右肺上叶开口，在刷检或活检前行病变相应肺段支气管肺泡灌洗：纤支镜前端嵌入病变所在段或亚段支气管开口处，每次注入生理盐水30 ml，收集灌洗液15 ml以上，30 min内送检。

1.3CRP检测方法 CRP采用免疫比浊法，试剂由上海蓝怡科技有限公司提供，采用西门子 Bayer ADVIA 2400 全自动生化分析仪进行检测。

1.4T淋巴细胞亚群检测 所用试剂包括溶血素及抗体均购自法国Immunotech公司，采用美国Guave公司6HT流式细胞仪进行T细胞亚群检测。

样品制备：取新鲜获得的BALF 15 ml，经尼龙网过滤掉杂质和痰液，400×g离心10 min去上清，PBS洗涤2次，混匀；每管以2×106/ml细胞数，于流式上样管加入CD4 FITC/CD8 PE/CD3 Per-CP荧光抗体20 μl，室温避光孵育20 min，加1∶9配制的溶血素2 ml，避光8 min，200×g离心5 min，倒掉上清液，加入PBS缓冲液2 ml，200×g离心5 min，去上清，加0.5 ml PBS缓冲液重悬细胞,同时设相对应同型对照。

以荧光微球校准流式细胞仪光路，采用cellquest pro软件获取与分析数据。建立FSC/SSC、SSC/CD3、CD4/CD3、CD8/CD3荧光点图，以CD3细胞群圈门(R1)，每管获取1万个细胞，根据同型对照设十字门，分析T淋巴细胞表面CD3+、CD4+和CD8+抗原的表达情况。

2 结果

2.1肺结核、肺癌和健康志愿者BALF中CRP浓度及T细胞亚群比较 在BALF中，肺结核组的CRP浓度为(32.50±6.89)mg/L，明显高于肺癌组的(5.32±1.27)mg/L和健康对照组的(4.64±1.01)mg/L(P<0.05)，肺癌组与健康对照组相比无明显差异(P>0.05)。与肺结核组和健康对照组相比，肺癌组BALF中的T细胞亚群中CD4+细胞比例和CD4+/CD8+比值均显著下降(P<0.05)，而CD8+比例无明显差异(P>0.05)。各种肺癌类型之间CD4+、CD8+细胞比较无明显差异(P>0.05)，肺结核组和健康对照组相比，没有显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2BALF中CRP及CD4+细胞比例诊断肺结核及肺癌的敏感度和特异度 从表2可见，当BALF中CRP浓度为20.1 mg/L时，诊断肺结核的敏感度最高，为84.3%，特异度54.2%；而当CRP浓度为29.2 mg/L时，敏感度55.0%，特异度达91.4%。BALF中T细胞分类CD4+细胞比例为38.7%时，诊断肺癌的敏感度为79.0%，特异度45.1%；当CD4+细胞比例为34.2%时，诊断肺癌的敏感度和特异度分别为51.0%和87.9%。由ROC分析得出，鉴别诊断肺结核的CRP浓度最佳临界值为20.1 mg/L，鉴别诊断肺癌的CD4+临界值为38.7%。

表1 两组BALF中T细胞亚群分布比较(%)

表2 BALF中CRP和CD4+诊断肺结核及肺癌的敏感度和特异度

3 讨论

肺癌与肺结核同属呼吸道常见疾病，对具有典型临床及影像学表现的病例两者鉴别并不困难，但对于部分表现不典型病例，特别是结核球与周围型肺癌，粟粒样肺结核与肺泡癌，肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别则较为困难。因此，从气道分泌物特别是肺泡灌洗液中寻找某些具有鉴别诊断的标志物是研究的热点之一。目前，主要的标志物研究多集中在部分肿瘤标志物、免疫细胞、炎性因子上，但多为单个标志物研究，特异性较低[1]。BALF可以直接获得下呼吸道及肺泡上皮表面衬液，对其CRP含量及淋巴细胞亚群测定，可以更准确了解肺病变局部变化。因此，本研究通过对不同类型的肺癌及肺结核肺BALF中C反应蛋白和T细胞亚群进行联合检测，探讨在肺癌及肺结核鉴别诊断中的意义，提高辅助诊断的特异性。

CRP是肝脏在细胞因子IL-6作用下合成的非特异性急性时相蛋白，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。健康人血清中仅含微量CRP，当机体感染后2 h左右即可升高，感染一旦控制，CRP 水平则迅速下降。因此，CRP 的变化是反映炎症、组织损伤程度的敏感指标之一[2]。结核病的发生、发展是炎性反应的过程，其变质、渗出、增生贯穿于疾病的整个过程。CRP的表达程度对肺结核的诊断、转归判断有一定的价值。有报道肺结核患者血清CRP检测的灵敏度在86.7%，但特异度在20%以下[3-5]。

肺癌的发生与全身和局部免疫监视功能降低有关，肿瘤免疫的主要方式之一是T细胞介导的细胞免疫。在肿瘤发生的局部，CD4+T细胞在抗原刺激下可分泌细胞因子而作用于肿瘤细胞，在早期杀伤甚至消灭肿瘤细胞。如果局部CD4+T细胞数减少造成T细胞产生细胞因子的能力下降，则对肿瘤杀伤无力，可使肿瘤细胞发生免疫逃逸，肿瘤增殖。而CD8+T细胞除分泌免疫抑制因子产生免疫抑制作用外，还可以通过与CD4+T细胞争夺部分细胞因子来维持自身生长，造成肿瘤局部微环境内部分细胞因子耗尽，免疫功能紊乱[6-7]。

本研究结果显示，肺结核组的BALF中CRP浓度明显高于肺癌组(P<0.05)；肺癌组BALF中的T细胞亚群中CD4+细胞比例和CD4+/CD8+比值显著下降(P<0.05)，而CD8+比例无明显差异(P>0.05)，各种肺癌类型之间CD4+、CD8+细胞比较无明显差异(P>0.05)。诊断肺结核时，BALF中CRP浓度为29.2 mg/L时特异性最高，为91.4%；诊断肺癌时，BALF中T细胞分类CD4+细胞比例为34.2%时特异性最高，为87.9%。

这说明，当机体受到微生物感染时，CRP作为一种感染急性时相反应蛋白，在局部病灶浓度升高，激活补体和加强吞噬作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，因此，对肺部感染性疾病如肺结核的诊断敏感性较高；而肺癌患者局部BALF中却少有CRP的升高。同时，肺癌患者在早期全身免疫功能下降不明显时，局部免疫功能的下降可能造成肿瘤增殖，通过BALF中T细胞亚群分析，可以早于全身免疫功能紊乱之前发现局部免疫功能的变化，便于肿瘤的早期发现。测定BALF中T细胞亚群的变化，也可为肿瘤的诊断提供线索。

本研究说明，联合检测分析BALF中CRP浓度和T细胞亚群，可作为诊断困难的肺结核与肺癌鉴别诊断的辅助手段之一。

【参考文献】

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