蒋金恒，王晓娟

甲状腺微小乳头状癌是指瘤体最大直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌的特殊亚型，无论有无区域淋巴结转移或远隔脏器转移，均称为甲状腺微小癌。随着超声、病理等诊疗技术的发展，甲状腺微小乳头状癌的检出率显著增高。研究同时发现，甲状腺微小乳头状癌是孕期妇女最常见的一种分化型甲状腺癌，在甲状腺微小乳头状癌患者中约有10%的患者为孕期或产后的患者[1-2]。怀孕时机体激素水平的改变对甲状腺功能有一定的影响。人绒毛膜促性腺激素是人的胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，其α亚基与促甲状腺激素基本相似，因此相互间可能发生交叉反应，对甲状腺功能有一定的影响[3]。目前关于妊娠与甲状腺微小乳头状癌进展的关系研究甚少，本研究收集了我院近年来孕期诊断为甲状腺微小乳头状癌的患者，观察其肿瘤的改变，探讨怀孕对甲状腺微小乳头状癌进展的影响。

1 资料与方法

1.1病例资料 选择2000年1月～2013年12月在本院就诊的12例孕期诊断为甲状腺微小乳头状癌的患者(怀孕组)为研究对象，同时选取同期20例非孕期的甲状腺微小乳头状癌的女性患者作为对照组，所有研究对象均经过细针穿刺抽吸细胞学检查确诊为甲状腺微小乳头状癌。其中怀孕组年龄(29.3±5.2)岁，对照组年龄(33.2±8.1)岁(P>0.05)；怀孕组随访终止时间为(50±18)个月，对照组随访终止时间为(55±24)个月(P>0.05)。本研究均取得入组患者的同意，并获得本院医学伦理委员会的批准。

1.2治疗 所有随访者患者均自愿接受定期随访观察，暂不行手术治疗。

1.3观察指标 怀孕组分别在患者孕期<15 w、28 w、40 w、产后6个月时检测下列指标。对照组在诊断时和本研究随访结束(病灶达到手术治疗标准或患者有手术治疗意愿)时超声检查肿瘤大小变化。

1.3.1肿瘤大小 通过超声(飞利浦彩色超声IU22，探头频率：3.5～6.0 MHz)监测甲状腺肿瘤的大小、血流信号以及钙化的信息，

1.3.2TSH及Tg水平检测 抽取随访患者的血液5 ml，分离血清，4 ℃保存待检。采用免疫放射量度分析，试剂盒由天津协和医药有限公司提供，仪器为西安核仪器厂生产的XH-6010型γ免疫计数仪。

表1 不同时期两组甲状腺微小乳头状癌的大小变化(mm)

表2 甲状腺微小乳头状癌患者孕期的Tg改变(n=12)

2 结果

2.1两组不同时期甲状腺微小乳头状癌的大小变化 在诊断时，两组肿瘤大小无显著差异(P>0.05)。但是，在随访期间，怀孕组甲状腺微小乳头状癌的改变显著大于对照组(P<0.05)。在怀孕期间，肿瘤大小变化最大的时期为孕中期(怀孕15～28 w)。在本研究随访终止时，怀孕组的肿瘤显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2怀孕组不同时期Tg和TSH水平变化的比较 如表2所示，Tg和TSH水平均是在孕中期显著增高，而在孕晚期以及产后逐渐降低至接近孕前水平。

3 讨论

WHO将瘤体最大直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌[4]。随着诊断技术的发展，甲状腺微小乳头状癌的发病率显著增高，这一趋势在女性人群中更加显著[1]。部分女性可能在孕期罹患该病，此时患者体内激素水平的改变可能影响病情进展，因此，孕期的甲状腺微小乳头状癌患者应予以特别关注。

虽然有学者提示患者的年龄、性别、包膜外浸润、淋巴结转移、BRAF(V600E)突变等多种因素均与甲状腺微小乳头状癌的预后有一定的相关性[5-6]。但国内外多个临床治疗指南仍将肿瘤大小作为衡量甲状腺微小乳头状癌预后及选择干预措施的主要指标。本研究通过对12例怀孕期及20例非怀孕期患者的肿瘤大小检测发现：怀孕组在孕中期、孕晚期、产后6个月与诊断时比较肿瘤增大有显著性差异，而非怀孕期患者增大不明显。这与Shindo等[2]观察到的结果相一致。提示对这类患者应该缩短复查间期。

导致甲状腺微小乳头状癌在怀孕期间明显增大的原因尚不明确。有研究表明，由于人绒毛膜促性腺激素(HCG)与促甲状腺激素(TSH)具有同源的α亚基，HCG具有微弱的促进甲状腺功能，对于甲状腺乳头状肿瘤的生长、进展以及浸润均有一定的影响[7-8]。本研究观察到在怀孕期间伴随肿瘤大小增加，Tg以及TSH水平显著增高，尤其在孕中期，到孕晚期Tg和TSH呈减低趋势，及至产后6个月趋于正常。遗憾的是由于现实原因，我们未能在对照组中对Tg、TSH予以同期监测，使证明力有所降低。希望在下一步的实验中予以弥补，并进一步探讨Tg、TSH变化与肿瘤大小变化之间的相关性及因果关系。

综上所述，通过对怀孕期甲状腺微小乳头状癌患者的初步观察发现：在怀孕期肿瘤增大较普通，在肿瘤增大的同时伴随有Tg、TSH的增高。提示对于孕期的甲状腺微小乳头状癌患者应该采取更为严密的复查方案，以监控疾病进展状况，避免贻误。而肿瘤增大的原因及其与Tg、TSH的关系尚需进一步研究。

【参考文献】

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[2] Shindo H,Amino N,Ito Y,et al.Thyroid papillary microcarcinoma might progress during pregnancy[J].Thyroid,2014,24(5):840-844.

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