陈光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭伟华，陈景松，腾树炎，陈 洁，吴维微

胸腔镜下胸交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS)是治疗原发性手汗症的有效方法，目前多采用双侧相同节段胸3(T3)或胸4(T4)切断。双侧T3切断疗效确切，但代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)较T4切断重，更有近5%患者因重度CH而后悔手术；双侧T4切断CH相对较轻，罕有重度出现，但有手仍潮湿的风险[1-3]。为此，我科设计了左T4右T3交感神经链切断术，2012年2月～2014年4月已成功实施23例，并与同期双侧T3交感神经链切断术22例、双侧T4交感神经链切断术18例进行疗效比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 按照《美国胸外科医师学会手汗症手术专家共识》[4]诊断标准确诊的63例原发性中重度手汗症患者，均强烈要求手术，男27例，女36例，年龄15～42岁；由甲亢等基础病引起的继发性多汗症或心率<60次/min列为手术禁忌证而不入选本研究。术前充分告诉患者3种术式的不同，让患者自行选择术式而随机分为3组：A组23例行左T4右T3切断，B组22例行双侧T3切断，C组18例行双侧T4切断。3组的一般资料比较无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 3组一般资料比较

1.2手术方法 全身麻醉，单腔气管插管。患者取45°半坐仰卧位，双上肢外展90°固定，于腋前线第3肋间作一长约1.2～1.5 cm切口，采用低潮气量或暂停通气2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置人胸腔镜，显露上纵隔胸交感神经链；于同一个穿刺孔中置入电凝钩。术中看清交感神经链并确认第2肋骨后，电凝切断第3或4肋骨头表面神经干，并向外侧继续电凝至少3.0 cm，以保证切断Kuntz纤维。一侧手术结束后，同法实施对侧手术。其中A组左切T4右切T3，B组双侧均切T3，C组双侧均切T4。

1.3随访 按照美国胸外科医师学会的要求[4]，于术后1，3，6，12月，之后每12个月进行1次电话随访。

1.4观察指标 (1)疗效满意率：按照美国胸外科医师学会制定的《手汗症手术生活质量调查表》[4]，电话随访调查患者对术后生活质量的改善是否满意，计算疗效满意率；(2)手掌潮湿率：记录术后双手是否还潮湿，计算手掌潮湿率。(3)CH发生率：根据文献[5]的分级方法，将CH分为轻度、中度、重度3级，分别记录3组CH发生率。

1.5疗效评价标准 手汗症状较术前无减轻视为无效；减轻但手掌仍然潮湿为部分缓解；术后同正常人手掌为治愈。因为手术目的是改善生活质量，最终的疗效评价以患者对手汗症缓解或术后对生活质量改善是否满意来作为评价标准，计算疗效满意率。

1.6统计学方法 计数资料采用例和百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况 所有手术均顺利完成，无一例大出血、心律失常、心脏骤停等严重术中并发症，无一例Homer综合征、心动过缓、气胸或血胸发生，无一例中转开胸或手术死亡。术后并发症包括少量皮下气肿1例(2.9%)，伤口感染或延迟愈合3例(4.7%)。所有患者均于术后1～2 d出院。

2.2各组疗效比较 患者均获随访，随访时间1.5～24(10.6±9.5)个月。术后手掌多汗症状均部分缓解或治愈，全组有效率为100%(63/63)。A组中9例左手仍潮湿，2例双手潮湿，21例对生活质量改善表示满意；B组有2例双手仍潮湿，21例对生活质量改善表示满意；C组有8例双手仍潮湿，有2例甚至达中度多汗，12例对生活质量改善表示满意。A、B两组疗效满意率均明显优于C组(P<0.01)；A组右手潮湿率明显低于C组(P<0.01)；B组左手潮湿率明显低于A组(P<0.01)，见表2。

2.3各组CH发生情况比较 共有42例(66.7%)出现不同程度的CH，但3组间发生率无显著差异(P>0.05)。无重度CH病例；A、C组以轻度CH为主，而B组中度CH发生率显著高于A、C组(P<0.05，表3)。以身体脊柱为界，A组患者左右两侧区域CH量自觉无差异，未出现一侧CH明显多于另外一侧现象。

表2 3组术后疗效满意率与手掌潮湿率比较

表3 3组术后代偿性多汗的比较

3 讨论

ETS是目前治疗原发性手汗症唯一有确切持久疗效的方法，CH是术后常见并发症。手术目的是改善生活质量，同时要尽量减轻CH。本研究显示，A组右手潮湿率明显低于C组，疗效满意率也明显优于C组。A、B两组右手潮湿率相似，而疗效满意率也相似。即在切断水平为T3或T4时，无论左侧切断平面是否一致，只要右侧切断水平同为T3，则疗效满意率相同；而右侧切断平面不同，则疗效满意率亦不同。证实右手多汗是影响患者生活质量的关键因素，有必要行右侧T3切断。

临床上给患者带来烦恼的是中重度CH，本研究63例无重度CH病例。3组间CH发生率无差异，但A、C组以轻度CH为主，而B组中度CH发生率显著高于A、C组(P<0.05)。提示左侧由T3降低为T4切断虽不能降低CH发生率，但能够减轻CH严重程度，达到与双侧T4切断相似程度。综上可见，左T4右T3切断术能达到与双侧T3切断类似的效果，既能改善患者生活质量，又能减轻CH发生率，具有明显的优越性。

ETS术后CH的发生率报道不一，从3%到98%[6-7]，近年来绝大多数报道在70%以上[8-10]。本研究发生率约66.7%，但3组间CH发生率并无统计学差异，与文献报道T4切断CH发生率明显低于T3切断[1-2,11]不一致，估计与对CH的定义和理解不一样有关[4]。在设计该手术方法之初，曾担心双侧切除节段不同，可能会出现左右侧身体CH程度不同，给患者带来新的困扰。但从实际情况看，并未出现CH左右侧躯体分布不均匀，结合A组较B组中度CH明显减少，提示左侧由T3降低为切断T4不仅减轻左侧躯体CH，而是同时减轻双侧躯体CH，这是该术式较双侧T3切断减轻CH的重要原因。我院曾有1例因为右侧胸腔粘连闭锁无法手术，但坚决要求行左侧T4切断术，术后出现后背CH，也是均匀分布左右后背。Ibrahim等[12]回顾分析140例两期单侧(平均间隔4个月)ETS治疗手腋多汗症，也未描述在两次手术间期左右侧躯体有代偿性多汗分布不均匀现象。

CH机制未明，Bell等[13]发现，只有手汗的年轻患者比年龄较大合并腋汗者术后CH少见；Bryant等[10]发现，T2T3切断(较T4T5切断)和多个部位多汗是CH高发因素。Lin等[14]总结不同方法的手术结果后认为，术后CH是由于手术破坏了交感神经活动与下丘脑之间的反射弧，造成出汗控制紊乱，这是迄今对CH现象较有说服力的理论假说。结合本研究可初步推断，交感神经切断术破坏交感神经活动与下丘脑之间的反射弧，可能是在交感神经传入下丘脑的神经通路上，而并未破坏由下丘脑传出神经冲动到交感神经的通路，因此才出现双侧切断水平不一致甚至一侧未切断时， CH仍然在左右躯体均匀分布。

在临床实践中，关于手汗症手术切断平面的选择，国内外专家共识最高切断水平为T3或T4都是可行的[4,15]。目前常有双侧T3、双侧T4、双侧T3+T4、双侧T4+T5等方式。本研究提供了左T4右T3切断的新方法，从改善术后生活质量、减轻代偿性多汗综合考虑，不失为一种统筹兼顾的好方法，值得推荐。

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