随着我国人口老龄化的加重,老年性瓣膜病(风湿性、退行性)以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见,患者中后期往往借助于心脏瓣膜置换手术来改善症状及预后[1-2]。由于手术需要在心内直视下实施,体外循环(CPB)不可避免的成为了关键的技术环节,但CPB本身是一个非生理过程,而且转流当中会引起低血压、低灌注及低血容量,这些因素不仅可导致组织微循环灌注不良还常常引起各种脏器并发症[3]。因此,如何改善CPB中的微循环,改善组织氧供及乳酸(Lac)代谢具有重要的临床意义。本研究旨在通过探讨盐酸戊乙奎醚对老年心脏瓣膜置换术患者微循环的影响,为临床老年患者CPB手术中用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年6月至2013年12月在我院择期接受心脏瓣膜置换术的老年患者84例，年龄55～72岁，平均(61.0±9.0)岁，其中男57例，女27例；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅲ级18例，Ⅱ级66例；接受二尖瓣置换术59例，主动脉瓣置换术23例，均为单瓣膜置换。术前与患者及家属均签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。排除标准：(1)术前有严重的脏器(肝、肾及肺)功能不全、左室射血分数(LVEF)<35%者；(2)血液病或者凝血功能障碍、CPB时间>120 min的患者。所有患者按照随机数字表法随机分为盐酸戊乙奎醚组(Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组)。2组患者的年龄、性别、ASA分级构成、手术类型及心功能分级构成等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床资料的比较(n=42)

注:*纽约心脏病协会分级

1.2 麻醉与CPB方法 2组患者于术前30 min给予吗啡(0.1 mg/kg)肌肉注射，随后给予静吸复合麻醉方式完成瓣膜置换手术。麻醉诱导为静脉注射芬太尼15 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.2 mg/kg，之后进行气管插管。Ⅰ组在麻醉诱导后静脉注射盐酸戊乙奎醚0.02 mg/kg；Ⅱ组在诱导后给予等容量的生理盐水。微量输液泵静脉输注丙泊酚4～12 mg/(kg·min)、芬太尼1 μg/(kg·min)、结合吸入少量异氟醚(0.3%～2%)维持麻醉。术中常规监测心电图(ECG)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、有创动脉血压、直肠温及鼻咽温。术中定时抽血查动脉血气、Lac、电解质等。患者经肝素化后采用Terumo体外循环机和膜式氧合器(Medtronic USA)进行心肺转流，管道预充液主要为20%甘露醇、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液、5%碳酸氢钠、氨甲环酸及甲基强的松龙等。转机前静脉注射肝素400 IU/kg，预充液中加入肝素10 mg，当活化凝血时间(ACT)>480 s时开始转机，转流期间使ACT维持在>480 s。给予高钾停跳液(晶体与冷氧合血比例为1∶4)经左右冠状动脉窦、升主动脉根部灌注使心脏停跳，同时应用冰水降温保护心肌，CPB中鼻咽温控制28 ℃～32 ℃，直肠温度控制在29 ℃～33 ℃，CPB灌流量维持在2.2～2.8 L/(m2·min)，红细胞比容控制在20%～25%，pH值维持在7.35～7.45。CPB结束后给予鱼精蛋白(1.5∶1)拮抗肝素，2组患者手术均由同一组麻醉医师及外科医师实施。

1.3 观察指标 分别在诱导后即刻(T1)、肛温降至33 ℃时(T2)、停CPB时(T3)、术毕(T4)采集血标本检测动脉血Lac、动静脉血氧压差(Pa-VO2)、动静脉血氧含量差(Ca-jvO2),同时记录直肠及鼻咽复温时间(从最低温度复温至37 ℃)、术中尿量、输液量及心脏自动复跳率。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较 2组患者手术时间、CPB转机时间及液体入量比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ组尿量明显多于Ⅱ组(P<0.05)，Ⅰ组鼻咽复温及直肠复温时间明显短于Ⅱ组(P<0.05)，自动复跳率高于Ⅱ组(P<0.05)。2组患者麻醉过程均无严重并发症及死亡病例，术后均顺利出院。见表2。

表2 2组患者手术中一般资料比较(n=42)

注:与Ⅱ组比较，*P<0.05

2.2 2组患者Lac、Pa-VO2、Ca-jvO2比较 在2组患者Lac的重测测量方差分析中，分组处理效应、时间效应及分组和时间的交互作用都具有统计学意义(F分组因素=10.289，P<0.05；F时间因素=56.663，P<0.05；F交互=4.375，P<0.05)；在2组患者的Pa-VO2的重测测量方差分析中，分组处理效应、时间效应具有统计学意义(F分组因素=10.268，P<0.05；F时间因素=5.734，P<0.05)，而分组和时间的交互作用无统计学意义(F交互=0.783，P>0.05)；2组患者的Ca-jvO2的重测测量方差分析中，分组处理效应、时间效应具有统计学意义(F分组因素=6.452，P<0.05；F时间因素=15.427，P<0.05)，而分组和时间的交互作用无统计学意义(F交互=0.872，P>0.05)。

与T1时刻比较，Ⅰ组及Ⅱ组患者的Lac水平在T2、T3、T4明显升高(P<0.05)，Pa-VO2、Ca-jvO2在T2、T3、T4明显降低(P<0.05)；在相同时间点Ⅱ组Lac水平升高幅度明显高于Ⅰ组(P<0.05)，Pa-VO2、Ca-jvO2下降幅度高于Ⅰ组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者各种微循环指标的比较

注:与Ⅱ组比较，*P<0.05；与T1比较，△P<0.05

3 讨论

CPB过程中产生的血流动力学的改变、各种机械性损伤、低温、炎症介质释放等因素直接或者间接导致周围组织器官的缺血缺氧以、氧供关系失衡，进而导致微循环的损伤或者障碍[4]。由于老年人生理器官退行性变加重，脏器功能欠佳，组织器官在受到外来的应激刺激时相较年轻人更易发生损伤[5]。对于体外循环对微循环带来的不利之处，临床上多使用扩血管药物针对性的给予预防和治疗，但扩管药物对血管上的受体选择性不一，扩管作用不平衡，容易引起血流动力学的波动，对微循环的改善作用有限。虽然抗胆碱药物如东莨菪碱及阿托品已在临床上的应用逐渐展开，但这2种药物也存在M受体选择性无专一性等问题，可同时作用于多个受体，导致反射性的引起心率加快、机体耗氧量增加、血压波动，不利于微循环的改善[6-7]，因此对于寻找一种新的改善CPB术中微循环的方法就显得至关重要。

盐酸戊乙奎醚是一种对M1、M3亚型受体具有高选择性的莨菪类抗胆碱药物，该药不会引起血压波动，不会增加心肌耗氧量，适合CPB手术的术前用药[8]。CPB时的低灌注压及血流方式改变等可导致周围组织器官灌注压明显减少，组织细胞相对缺血缺氧致使机体微循环无氧代谢加强，乳酸大量生成堆积，此外，CPB中释放的炎症介质及细胞因子如TNF-α及IL-1等也可以导致Lac增高，在临床检验学中，Lac水平目前被公认为是早期反映组织缺氧及低灌注的敏感生化指标[9]，Lac水平越高则机体微循环障碍程度越重。在检测血气指标方面，近些年的临床研究及动物实验均证实，在多种疾病条件下，单纯的动脉血气指标已不能准确反映机体组织代谢的情况，常常产生误导[10-11]。而Pa-VO2、Ca-jvO2目前则被认为是较单纯的动脉血气指标，更能全面判断组织灌注状态及供氧情况。本研究显示，Ⅰ组及Ⅱ组患者的Lac水平在T2、T3、T4明显升高(P<0.05)，而Pa-VO2、Ca-jvO2在T2、T3、T4明显降低(P<0.05)，提示在CPB后，由于低灌注压、血流方式改变等导致的周围组织器官灌注压减少，各种炎症介质的释放，组织缺血缺氧，Lac水平显著增高，而Pa-VO2、Ca-jvO2则显著降低。Ⅰ组患者的Lac水平在T2、T3、T4明显低于Ⅱ组(P<0.05)，而Pa-VO2、Ca-jvO2在T2、T3、T4明显高于Ⅱ组(P<0.05)，提示盐酸戊乙奎醚可改善Lac代谢，提高氧供及增加氧耗，显著改善组织的微循环。这种改善微循环的机制可能是盐酸戊乙奎醚解除了毛细血管前小动脉及细动脉平滑肌痉挛, 扩张微循环血管, 导致局部血流量增多，微循环灌注氧供绝对值增加，组织细胞摄氧能力增强[8,11]。

另外本研究显示Ⅰ组的术中尿量多于Ⅱ组(P<0.05)，心脏自动复跳率也高于Ⅱ组(P<0.05)，也从侧面提示盐酸戊乙奎醚改善了肾脏及心肌微循环，提高了肾脏及心肌的血流灌注，对肾脏及心肌具有保护功能[12-13]，这种心肾保护的机制可能是一方面盐酸戊乙奎醚具有较强的M1胆碱受体拮抗功能，能够充分抑制CPB时产生的TNF-α及IL-1、组胺、5-羟色胺等炎症介质及细胞因子的表达，降低这些炎症介质介导的氧自由基生成，减轻组织细胞的炎性损伤[8]。另一方面抑制白细胞以及血小板的聚集，降低血黏度，防止微血栓形成。另外本研究显示Ⅰ组鼻咽及直肠温复时间短于Ⅱ组，可能的原因是盐酸戊乙奎醚改善了微循环，减少了微血栓的生成，扩张微血管，血液循环加快，热量传导速度增加。

综上所述，盐酸戊乙奎醚在老年心脏瓣膜置换术时能够增加周围组织的氧供和促进Lac代谢，对改善微循环有重要作用，但本研究为单中心病例，样本量偏少，且纳入的病种仅为心脏瓣膜疾病患者，未纳入冠心病、先天性心脏病等病种，因此盐酸戊乙奎醚在CPB中对微循环的保护效应还需在扩大样本量，丰富病种的基础上做进一步探讨。

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