陈 飞,钟 竑

·综 述·

欧美创伤急救体系的发展与现状

陈 飞,钟 竑

当今时代创伤原因复杂、多样化，在欧美等发达国家，创伤体系创建时间早，已经从过去单一的以治疗战伤为主，发展成一种多学科、多部门联动的治疗多种创伤的急救体系。本文对美国、德国、加拿大的创伤体系的发展与现状，尤其是院前和院内急救的运行进行综述。

创伤急救； 美国； 德国； 加拿大

创伤仍是当今世界各国面临的普遍问题，死亡率居高不下，甚至呈上升趋势，造成的直接和间接经济损失巨大。如何在第一时间对伤者进行有效急救，最大限度地降低死亡率、伤残率，成为各国在发展本国创伤急救体系中首要面对的问题。

一个成熟的创伤体系，有着针对性强、各专科集成程度高、反应迅速、效率高等优点。医学史上，创伤急救属于相对年轻的学科，发达国家相继有了自己的创伤急救体系，并在本国急救创伤中发挥了巨大的作用。基于此，创伤体系正受到各国越来越多的关注和重视。

1 美国的创伤急救体系

1968年，美国创伤学会(American Trauma Society，ATS)成立 。 1976年，为了进一步规范全美的创伤中心，美国外科医师学院下的创伤学会(美国创伤外科医师学会)(American College of Surgeons Committee on Trauma，ACSCOT)提出了创伤中心分级及指南。 根据各创伤中心具备的条件分为Ⅰ～Ⅳ级[1]。而创伤急救水平的改进由ACSCOT 与美国急诊医师学院(ACEP)负责。 现今，全美基本形成了完整的创伤急救运行机制，从立法、指导、基金保障，到核心的分级急救制度，都有一套完整的规则、规范。

1992年颁布的创伤急救系统计划规范(model trauma care system plan)首次提出了“广义的的创伤体系”(inclusive trauma system)概念，此前ACS-COT 颁布的创伤中心分级制度只是涉及到ACS认证的医院，即大的创伤中心, 为狭义的创伤系统(exclusive trauma system)[2]。广义的创伤体系包含了一个区域所有的医疗急救体系[3]。美国“卫生与公众服务部”(Department of Health and Human Services)提出现代广义性创伤体系的基本构建，包括外部框架: 领导、体系发展、立法、基金资助、预防、培训及评估； 内部框架： 院前信息交流、医学指导、分拣、转运→创伤中心(创伤危重伤员)、特殊创伤机构(小儿、烧伤、脊椎损伤等)→康复； 创伤系统内的其他急救部门(其他伤员)→康复。伤员可以根据需要在创伤中心和创伤系统内的其他急救部门之间相互间转诊[4]。目前，美国69.2%的患者可以在45min内到达Ⅰ级创伤中心，84%可以在60min内到达Ⅱ级创伤中心。

院前急救： 由专门的现代急救医疗系统(emergency system,EMS)负责，按管辖范围不同或社区需要，又存在不同层次的EMS。与大多数欧洲国家由医生参加急救的模式(physician staffed pre-hosptial service)不同，美国仍以医助人员为基础(paramedic staffed pre-hosptial service)。医助人员到达事故现场后，负责处理现场和展开急救，同时进行伤员分类，将伤员迅速转运到创伤中心的急诊科(emergency department，ED)； 如现场需增援、路途遥远、创伤重或需二次转院到Ⅰ、Ⅱ级创伤中心，则由直升飞机进行空中急救与转运，即空中创伤急救(air medical transport)。

院前急救： 通常包括地面救护车急救或(和)上述直升机空中急救，由急诊科主任直接指挥，按照创伤急救指南与急诊主任制定的处理方案进行院前急救处理。同时还包括其他辅助人员： 第一目击者(first responder，FR )、 法律执行人、医院管理人员、急救医疗系统管理人员、政府监督人员等多种人员。第一目击者可以是普通民众，对事故现场和伤员进行初步评估，并将大致病情通知前往医院的急诊科，并进行有限的救命性处理。消防队员(fire fighter) 同时也是急救队员，他们参加一定时间的课程培训，考试合格后就能成为EMT 的预备队成员, 然后参加急救实习，1年后考试合格，即可成为正式EMT。 EMT 根据训练及水平分初级、中级和高级3种资格，进行层次不同的急救,包括基本生命支持(BLS)到高级生命支持(ALS)。

院内急救： 在大的创伤中心，一个典型的院内急救团队通常包括7～15名成员，急救时可由外科住院医生、急诊内科医生或重症监护师-麻醉师(intensivist-anaethetist)担任团队领导[5]，但多数美国创伤外科中心还是由外科医生领导创伤救治[6],作出重大决策及派遣各成员任务。接收伤员的创伤中心必须遵循“创伤患者最佳急救资源”的要求，使用“高级创伤生命急救”(advanced trauma life support，ATLS) 方案。根据损伤原因，呼叫系统可呼叫所有创伤急救小组成员。伤者到达医院急诊科特定房间后，创伤组成员迅速到达担架旁，各司其职。伤者在急诊室内完成相关体检，迅速完成必要的影像学检查及腹腔穿刺冲洗等常规操作； 如果有手术指征，立即送往手术室处理。另外，安保人员、牧师和(或)社会工作者也参与上述团队。

美国创伤中心的财政支持来源广泛，可来源于政府、保险公司、学校基金会等各个方面[7]。

2 德国的创伤急救体系

德国根据美国ACSCOT分级，创建了自己的分级制度，类似于美国的4级分级制。至今，德国拥有世界上最密集的院前急救网络，包括遍布全国的院前直升机急救网络 (helicopter emergency medical service,HEMS)[8]，由联邦政府国防部、军队、德国汽车协会(ADAC)和德国航空急救组织(DRF)等共同组成。整个德国都具备了航空医疗服务能力； 伤员呼叫HEMS后，国内任何地点都可以在15min内得到航空急救服务，缩短了院前急救转运时间。

院前急救: 德国每年约35 000名重伤员需要急救[9]，院前急救归属于欧洲模式，强调派出创伤外科医生到现场处理(on-scene management)[10-11],包括对复合重伤患者施行麻醉诱导及紧急气管插管(endotracheal intubation,ETI)、呼吸机通气、心电图/血压/脉搏血氧饱和度(SPO2)监测。直升机上的EMS人员主要为创伤外科医生和麻醉师，要求掌握上述技术。德国已经设立多个急救直升飞机基地,工作半径为50km。德国院前急救体系除了急救直升飞机，还包括急诊救护车,即地面急救(ground emergency medical service,GEMS)[12]。全国已设立了近800多个急救车工作站, 工作半径为10km。上述参与创伤外科急救的医生，必须经过严格正规的培训，包括普通外科基本技能培训和创伤外科专业培训[13]。

院内急救: 在德国，较大的综合性医院都设有创伤外科，根据急救协调中心提供的信息进行准备。创伤小组包括1名高级创伤外科医生,2～3名初级创伤外科医生以及数名护士。院内急救按德国创伤学会(Deutsche Gesellschaft Für Unfallchirurgie，DGU)颁布的急救制度进行。根据德国创伤学会的统计，伤员进入创伤中心接受胸部X线片时间是15min，腹部超声8min，脑部CT扫描31min[14],如果在院内施行麻醉、ETI、呼吸道管理，则必需由专职麻醉师在复苏室执行，并随后监测血气[15]。创伤外科医生负责安排伤员急救先后时间、是否手术，完善各项检查及其他急救行动。多发伤患者主要在大学的创伤中心或教学医院急救。一般情况下,院内急救在“休克抢救室”进行，抗休克的同时进行各项诊断检查及治疗。专业创伤外科医生保证了伤员能得到有效的急救。在大的创伤中心，创伤外科医生甚至要负责患者的ICU治疗，以及后续康复治疗，即对创伤外科医生对创伤治疗全程跟踪负责[16]。德国采用欧洲创伤课程和美国ATLS两种理念进行创伤培训。

德国创伤中心的财政支持，涉及到政府、保险公司、医药公司、大学、甚至汽车制造公司，并且有着严格的经费控制体系，急救后的康复机构为保险公司拥有，根据伤员自己以及家人的意见，创伤科医生决定伤员进入哪个地区的康复机构，而康复所产生的费用由保险公司承担。

3 加拿大的创伤急救体系

加拿大创伤协会(Trauma Association of Canada,TAC)负责创伤急救指南制定,创伤中心的评级, 根据TAC分级标准分为5个水平： Ⅰ级： 在创伤系统中发挥中心作用，为学术带头组织，担负教学、科研。急救对象大部分为3或4级重伤员。Ⅱ级： 对重伤员进行急救，也有一些创伤培训及外伸项目，与Ⅰ级相似，但无学术及科研任务。 Ⅲ级： 对重伤员可完成初始的急救，如需要，可转移伤者到Ⅰ、Ⅱ级创伤中心。Ⅳ级： 大的郊区医院，附近有Ⅰ～Ⅲ级创伤中心，完成大量的创伤急救的后继康复，可绕道或分拣重伤员到Ⅰ、Ⅱ级创伤中心。Ⅴ级： 小的农村社区医院或治疗机构，地理位置上很少(或没有可能)能立即到达Ⅰ～Ⅲ级创伤中心。现全国共有32个创伤中心，Ⅰ、Ⅱ级各16个，其中以卡耳加里的山麓(Foothill)医疗中心、多伦多的森尼布鲁克(Sunny brook)健康中心、埃德蒙顿的艾伯塔大学附属医院3个中心业务最忙。

在最初评级建立Ⅰ级和Ⅱ级创伤中心时，根据道路及周边人口密度，采用了地理信息学(geographic information science，GIS)技术， 即： 先根据道路能容量车辆的多少、红绿灯情况、限速、附近人口的密度等，规划出不同的区域，每个区域以2.5km半径，再将这些地理原始数据与地图分析公司的地图软件以及人口普查情况相结合,从而得到创伤中心附近的地理、人口信息，划分出具体的创伤中心周围1、2、4h到达圈，这套系统还包括最近区域的创伤中心信息，从而形成一个创伤急救网络。该系统具有强大的地图显示、控制技术、空间分析能力，结合GPS实时定位、GSM数据传输，实现了与急救电话相连，集呼救定位、数据管理、空间分析、移动终端定位与导航等于一体的系统[17]。该系统完善后，极大方便了接警定位、最佳路线设计、辅助决策，创伤患者1h黄金时间内的院前急救得到明显改善，而1h圈之外的患者则首选直升机进行转运。

院前急救： 全国因地而异。在大多数城市的中心，拥有高级生命支持(ALS)的医助人员。在一些城市(如卡耳加里)医助人员尚需接受ALS培训，其他大的自治区(如蒙特利)则规定基本生命支持(BLS)人员为标准配备； 许多城市则提供ALS/BLS兼顾的复合服务，在派出时根据创伤情况进行选择。愈远离城市，BLS愈占主要急救，再远则直接派救护车前往。省、地区签约或管理的空中救护急救(air-ambullance services)覆盖全国，包括指派固定翼飞机，或固定翼飞机和直升飞机。人员组成因地而异，但最少包括ALS人员,额外增加内科护送人员和(或)专家组。

院内急救： 加拿大院内创伤急救的运行因各地而异，但都遵循认证指南，小组成员均包括急诊医生。急诊医生在一些创伤中心为专科进修阶段的急诊医生； 温哥华和卡尔加里将普通外科医生作为急诊医生进行创伤急救，而专业创伤外科医生只是在大的创伤团队急救行动中，才呼叫到场。呼叫因中心而异，但都遵循ACS创伤指南，具体为气管插管患者、格拉斯哥创伤评分<8、躯干枪弹伤、入院途中需输血者。最终治疗方案则由急诊医生决定，但创伤外科医生贯穿于急诊、诊断和手术等不同阶段，提供连续的评估、急救。其他中心(即多伦多的森尼布鲁克健康中心、埃德蒙顿的艾伯塔大学附属医院)则依赖多学科的创伤团队领导，通常由急诊内科医生或普通外科医生作为急诊医生。这些医院有特定的创伤病房，由普外科医生对转出ICU后的多发伤患者，继续提供住院期间治疗； 温尼伯市则构建了创伤、急诊、普外科一体化的急救体系。

重症治疗，由多学科医生处理，包括外科医生、重症监护师或接受过重症医学培训的麻醉师，重症监护师为主要负责人。在创伤培训上，采用美国ATLS 课程。2003年还新开了“损伤手术处理高级教程”和“确定性的外科损伤急救”2个课程，均为手册工具，传授关键的外科策略[18]。

财政方面，加拿大的创伤急救系统运行是由加拿大中央及地方政府共同提供财政支持，1990年因为中央政府预算不足而将创伤中心的财政支持从中央转至地方。同样,加拿大政府规定了创伤急救实施机构和人员，不能收取医保规定以外的费用, 这也为创伤急救的财政支持带来了巨大的压力。

国外发达国家已经建立起了完善的院前、院内及后续治疗的创伤急救体系，多方位对创伤患者进行急救。国内的创伤急救体系还处于起步阶段，虽然在许多大中城市，已经有配备专职人员和救护车的“急救医疗指挥中心”，各大医院有急诊室及ICU，为了缩短我国创伤急救与发达国家的差距， 必须尽早开始建立和发展一个由中央部门或省、直辖市主导，多学科、多部门联动的积极主动的创伤急救体系，提高院前、院内急救质量(包括大力开展空中急救)，建立、健全适合中国国情的创伤急救体系， 努力降低创伤死亡率、致残率。

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(本文编辑： 黄小英)

Development and present status of trauma care system in Europe and North America

CHENFei1,ZHONGHong1,2

(1.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Medical School，Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200092,China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital(Chongming)，Medical School，Shanghai Jiaotong University,Shanghai 202150,China)

Foreign trauma care system was established at an earlier stage, especially in the developed countries such as Europe and North America. The foreign trauma care system has been transformed from a unitary care system mainly focusing on war injuries into a multi-discipline and multi-department trauma system which can treat a variety of injuries. This paper reviews the development and present status of trauma care system in Europe and North America,especially focusing on the operation of pre-hospital and in-hospital trauma care.

trauma care; America; Germany; Canada

1009-4237(2014)02-0170-03

200092 上海，上海交通大学医学院新华医院心胸外科(陈飞，钟竑)； 200150 上海，上海交通大学医学院新华医院(崇明)心胸外科(钟竑)

R 605.97

A

2013-08-29；

2013-10-21)