段军

(英山县妇幼保健院麻醉科,湖北 黄冈 438700)

段欣

(英山县人民医院麻醉科,湖北 黄冈 438700)

1 病例

患者男，56岁。因右输尿管上段结石拟行右侧经皮肾镜钬激光碎石术，既往有慢性支气管炎病史15年，并偶发哮喘，间断口服氨茶碱治疗。体检：桶装胸，心肺听诊未及明显异常。辅助检查：胸片、心电图及血液检查均正常。术前半小时常规肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g，入手术室后开放静脉通道，接血压、心电图、脉搏氧饱和度监测，BP130/80mmHg、HR86bpm、SPO298%。在右侧卧位下T10-11行硬膜外腔穿刺置管，L3-4行蛛网膜下腔穿刺，穿刺过程均顺利，腰麻平面在T10以下，15min后推2%利多卡因试验量5ml，全量8ml，麻醉平面T4以下，在截石位下经输尿管镜放置输尿管导管，置管较困难，约1h后勉强置入。快结束时发现病人皱眉，经硬膜外推2%利多卡因 7ml，准备摆俯卧位时病人诉胸闷，SPO288%，随即面罩给氧，胸闷消失，SPO299%。病人行俯卧位，发现心率52bpm，SPO277%，立即改平卧位，此时心率24bpm，病人面色紫绀，无自主呼吸，立即胸外按压，面罩加压给氧，静脉注射肾上腺素1mg，此时发现面罩加压给氧阻力很大，氧气无法进入，立即行气管插管，同时静脉推注罗库溴铵50mg，气管插管顺利，明确看到套囊进入声门，经气管导管给氧仍然阻力大，氧气无法进入。静脉给予氨茶碱0.25mg，氢化可的松100mg，此时心率116bpm，大约30s后气道阻力明显减小，氧气可进入，气道阻力32cmH2O，PETCO258mmHg，听诊双肺可闻及明显哮鸣音，SPO286%。呼吸机机控呼吸，经气管吸入沙丁胺醇喷雾剂，15min后哮鸣音明显减少，SPO296%，心率120bpm，气道阻力22cmH2O 、PETCO246mmHg。35min后病人自主呼吸恢复。45min出现吞咽，脱氧SPO295%左右，呼唤能睁眼示意，拔除气管导管面罩给氧，BP150/90mmHg、HR112bpm、SPO296%，可听到少许哮鸣音，生命体征稳定，转入ICU病房监护治疗。4h后，患者意识清楚，双肺呼吸音清晰，各项生命体征稳定。

2 讨论

哮喘、慢性支气管炎等气道阻塞性疾病患者在物理化学和药物等刺激下可发生进行性支气管收缩，围手术期这些患者可能出现严重支气管痉挛。该患者多年慢性支气管炎合并哮喘病史，在浅麻醉下尿道刺激，硬膜外麻醉平面稍高，减少呼吸机做功，在摆俯卧位过程中诱发了支气管痉挛而至呼吸停止，经积极对症治疗，患者完全清醒，生命体征稳定。

防范与教训：支气管痉挛、哮喘发作是围麻醉期严重并发症，常表现为出现呼气性呼吸困难，通气阻力骤然增加，通气量不足甚至完全不能通气导致严重缺氧和二氧化碳蓄积，处理不当易引起严重后果。围麻醉期发生支气管痉挛是个比较棘手的问题，必须予以高度重视。通过麻醉前访视询问，对有哮喘、过敏病史及家族史的手术病人，应注意麻醉方法及麻醉药物的慎重选择，对哮喘病人不宜采用高位硬膜外阻滞或麻醉平面过高，因为胸部或上腹部硬膜外阻滞后可减少呼吸肌做功，通气储备降低48%，同时阻滞T1-5交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛。在麻醉诱导、气管插管、术中探查及浅麻醉手术刺激、麻醉恢复期及拔管的各个环节，都应高度警惕。麻醉前预防用药(β受体兴奋剂雾化吸入)有一定的作用，对高危病人可作为常规。