周伟东 魏光喜 王军 赵明伟

颈部淋巴结核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)是头颈部结核的最常见形式之一。颈部和锁骨上淋巴结最常受累，患者经常会出现无痛性颈部肿物，局部一般无炎症反应，除非有细菌感染并存，大多数患者无发热、体质量减轻、夜间盗汗等全身症状，因而临床诊断比较困难。笔者通过回顾性分析青岛市胸科医院2012年4月至2013年12月收治的128例颈部肿块患者，其中96例经病理确诊为CTL，32例为非CTL，探讨多种检查方法在辅助淋巴结结核诊断中的应用价值。

对象和方法

一、研究对象

1. 观察组：2012年4月至2013年12月我院收治的所有经病理证实的CTL患者96例(以病理学诊断作为诊断的金标准)，全部纳入观察组，所有患者均未使用免疫抑制剂，无HIV感染者。其中男41例，女55例；年龄14～62岁，平均年龄(32.84±11.79)岁。病变在左颈部34例，右颈部53例，双侧9例。有肺结核病史者10例，有肺结核密切接触史者29例；全部患者均无咳嗽、咯痰、肺部影像学改变等活动性肺结核表现；有低热症状者20例，盗汗症状者16例。收住院前40例曾行诊断性抗结核治疗。一般情况见表1。

2. 对照组：2012年4月至2013年12月我院收治的所有病理排除CTL的颈部肿块患者32例，所有患者均未使用免疫抑制剂，无HIV感染者。其中男17例，女15例，年龄16～69岁，平均年龄(35.08±13.97)岁。病变在颈部的位置左侧19例，右侧10例，双侧3例。其中非结核性炎性肿物27例，转移性癌5例。有肺结核病史者2例，有肺结核密切接触史者2例；全部患者均无咳嗽、咯痰、肺部影像学改变等活动性肺结核表现；有发热症状者13例，盗汗症状者1例。一般情况见表2。

二、研究方法及结果判定

(一)研究方法

全部患者术前均行结核抗体检查，结核菌素试验(purified protein derivative tuberculin, PPD)，颈部CT增强扫描检查、手术标本行结核分枝杆菌-DNA-PCR(Mtb-DNA-PCR)检测、标本浓缩集菌抗酸杆菌检测及结核分枝杆菌培养。60例CTL患者及32例非CTL患者行血结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测。本研究方法经我院伦理委员会审核，所有研究对象对临床诊断过程知情同意。

(二)判定标准

1. 结核抗体：采用上海奥普生物医药有限公司生产的结核分枝杆菌抗体胶体金法诊断试剂盒(批号：20120103)，检测操作步骤及结果判定完全按照说明书方法进行操作。

2. 结核菌素试验(PPD)：采用卡介苗纯蛋白衍生物(成都生物制品研究所有限责任公司产品，批号：20120303)，72 h检查注射部位反应，以平均直径不低于5 mm为阳性反应。

3. 浓缩集菌抗酸杆菌检测：采用标本为术前脓肿穿刺抽取的脓液或手术清除的病灶，检测到抗酸杆菌判断为阳性。涂片菌种鉴定的质量控制参照《结核病诊断实验室检验规程》[1]执行。

4. 颈部CT增强扫描：采用碘海醇为对比剂，以出现典型的周边环形强化(薄环或者厚环)为阳性。

5. T-SPOT.TB：在青岛大学附属医院中心实验室进行，取静脉血4 ml，肝素抗凝，分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)。根据试剂盒(T-SPOT.TB.Oxford Immunote Ltd.Abingdon，UK.)说明书进行操作。在已包被抗IFN-γ单抗的96孔板上加入浓度为2.5×106/ml的PBMCs 100 μl，分别与结核分枝杆菌特异性早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)和培养滤液蛋白-10(CFP-10)共同孵育16～20 h，利用碱性磷酸酶偶联的二抗和底物显色后，使用ELISPOT读板仪对斑点进行计数。根据T-SPOT.TB试剂盒使用说明书，如果阴性对照孔斑点形成细胞(SFC)<6个，检测孔SFC减去阴性对照孔SFC≥6个，可判断所测标本为阳性：如果阴性对照孔SFC≥6个，检测孔SFC为阴性对照孔的2倍，可判断所测标本为阳性。

表1 观察组96例不同性别确诊CTL患者的一般资料

表2 对照组32例不同性别非CTL颈部肿块患者的一般资料

6. 结核分枝杆菌核酸检测：采用PCR体外扩增法，试剂盒为中山大学达安基因股份有限公司生产，检测标本为术前脓肿穿刺抽取的脓液或手术清除的病灶，用PCR荧光法测定。以增长曲线呈S形曲线，且循环阈值(Ct)<30判断为阳性。检测过程及结果判定严格按照说明书进行。

三、统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行处理，观察组与对照组组间各项检查阳性率两两比较，并着重对观察组中各项检查之间两两比较(重点分析增强CT组、T-SPOT.TB组和Mtb-DNA-PCR组)，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 观察组各观察指标阳性检出情况：96例患者中，结核抗体阳性56例，PPD阳性81例，13例检出抗酸杆菌，增强CT检查89例有淋巴结环状强化，Mtb-DNA-PCR阳性94例；60例行T-SPOT.TB检查患者中阳性59例。

2. 对照组各观察指标阳性检出情况：32例患者中，结核抗体阳性15例，PPD阳性8例，无患者检出抗酸杆菌，增强CT检查5例有淋巴结环状强化(此5例为转移性癌患者)，Mtb-DNA-PCR阳性0例；T-SPOT.TB检查3例阳性。

3. 两组患者各观察指标比较情况：观察组与对照组间结核抗体检查比较差异无统计学意义，PPD、浓缩集菌抗酸杆菌检测、增强CT、T-SPOT.TB、Mtb-DNA-PCR比较，差异均具有统计学意义(表3)。增强CT组、T-SPOT.TB组和Mtb-DNA-PCR组3组间比较差异无统计学意义；增强CT组与结核抗体组、浓缩集菌抗酸杆菌检测组比较，差异有统计学意义；T-SPOT.TB组、Mtb-DNA-PCR组分别与结核抗体组、PPD组、浓缩集菌抗酸杆菌检测组比较，差异均有统计学意义(表4)。各项检查结果的敏感度、特异度、阳性及阴性预测值见表5。

讨 论

CTL是常见的颈部病变，多见于儿童及青壮年，女性多见(本组患者中男女比为1∶1.34)，结核分枝杆菌多由口腔内龋齿或扁桃体侵入，少数继发于肺结核或支气管结核。可占肺外结核的30%～40%，病变一般位于颌下及胸锁乳突肌的前、后缘或深部颈血管鞘周围，晚期多由干酪样病变液化而形成寒性脓肿，继而破溃，本组患者统计右侧多于左侧。CTL临床多由活检或切开引流证实，诊断多是基于临床标准和传统微生物检测(涂片检查和培养)，以及细胞学和组织病理学[2]。笔者常采用的辅助诊断方法有血结核抗体检查、PPD试验、颈部增强CT、穿刺取标本行浓缩集菌抗酸杆菌检测、Mtb-DNA-PCR检测，有的患者行T-SPOT.TB检测。

表3 两组患者各项检查结果的统计学分析

表4 观察组组间比较的χ2值及P值(根据表3的序号表示)

表5 各项检查结果的敏感度、特异度、阳性及阴性预测值(%)

1.标本抗酸杆菌检测：病变标本中检出抗酸杆菌能作为确诊结核病的重要依据之一，但其涂片阳性率低，Sharma等[3]统计阳性率为21.8%，本研究为13.54%，低于文献值，考虑与部分患者住院前行诊断性抗结核治疗有关。

2.PPD试验：其阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的自然反应，而且试验还受到多种因素影响，在机体免疫力低下情况下，本试验结果多为阴性，临床用于筛查可疑结核病患者。本组确诊为CTL的患者中其阳性率为84.38%，与对照组相比差异有统计学意义。

3.结核抗体检测：结核抗体检测为一种血清学诊断方法，以结核分枝杆菌特异性外膜为抗原，张宜文等[2]对66例结核性疾病患者进行结核抗体检测发现阳性率为50.82%(31/61)，对照组非结核性疾病阳性率为10.0%(4/40)。笔者统计发现本组患者阳性率为56.25%，低于PPD试验，与对照组相比差异无统计学意义。

4.增强CT扫描：目前广泛应用于CTL的辅助检查，表现为淋巴结密度均匀或不均匀，增强扫描呈周边环形强化(薄环或厚环，也有表现为分隔状强化或花环状强化)，可清楚显示病变淋巴结的分布及大小，利于手术定位。贺伟等[4]分析后认为CT不仅可以明确病变的部位、数目、大小，尚可以反映其病理改变，在CTL的诊断及治疗观察方面有着重要的价值，本研究淋巴结结核环状强化的阳性率为92.71%。

5.T-SPOT.TB：T-SPOT.TB是结核病免疫学诊断方法的重要突破，采用的是酶联免疫斑点技术(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)，通过计算斑点数得知结核抗原特异刺激PBMCs后分泌IFN-γ的效应T细胞数。国内外已有多项用于结核病筛查的报道[5]。赵静等[6]研究发现T-SPOT.TB试验的特异性明显高于结核抗体检查。由于采用的刺激抗原ESAT-6、CFP-10是结核分枝杆菌编码而卡介苗和绝大多数环境分枝杆菌缺乏的蛋白，这一方法可以区分结核分枝杆菌感染者与卡介苗接种者，显著提高了特异性，但不能确定是潜伏期还是活动期结核。霍霏霏等[7]研究发现其在肺外结核诊断中的敏感度在93.5%(29/31)。曾谊等[8]对菌阴肺结核诊断分析发现，T-SPOT.TB检测的阳性率为89.1%(49/55)。张宜文等[2]对66例结核性疾病患者进行T-SPOT.TB检测，56例阳性，敏感度为84.85%，高于TST检测(42/61)，认为T-SPOT.TB作为结核病筛检试验的诊断价值高于TST，更加适用于人群中结核病的监测。笔者认为此项检查采静脉血作为标本，避免了颈部病灶穿刺取样形成窦道的风险，患者容易接受，且敏感度较高。但因其价格较贵，目前在我国不能开展大规模筛查。

6.Mtb-DNA-PCR：此项分子学手段检测的是结核分枝杆菌特异的DNA片段，为病原学检测，可将极微量的靶DNA特异地扩增百万倍，特异性强，因而具有确诊价值[9]。梁建琴等[10]对痰阳肺结核的痰标本，应用PCR-荧光探针法进行Mtb核酸检测，检测阳性率为95.1%(252/265)。本研究中标本直接采用脓液或清除的病灶，行PCR检测，阳性率达到97.92%。

CTL无典型临床特征，诊断比较困难。PPD和结核抗体诊断CTL阳性率偏低，可作为诊断的参考。传统的微生物学检测是确诊CTL的依据，但也存在阳性率偏低的问题。颈部CT增强扫描检查、血清T-SPOT.TB和结核分枝杆菌-DNA-PCR诊断阳性率较高，三者间差异无统计学意义，结合多种检查方法，能较准确地辅助诊断CTL，有助于颈部肿块的鉴别诊断。

[1] 中国防痨协会基础专业委员会. 结核病诊断实验室检验规程. 北京：中国教育文化出版社，2006：30-96.

[2] 张宜文,王庆,史清明，等.结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验的临床应用价值.结核病与肺部健康杂志,2013,2(1):22-24.

[3] Sharma K, Gupta N, Sharma A, et al. Multiplex polymerase chain reaction using insertion sequence 6110 (IS6110) and mycobacterial protein fraction from BCG of Rm 0.64 in electrophoresis target genes for diagnosis of tuberculous lymphadenitis. Indian J Med Microbiol, 2013, 31(1):24-28.

[4] 贺伟，谢汝明，周新华.颈部淋巴结结核的CT表现.中国防痨杂志,2004,26(4):212-214.

[5] 王海英，王仕昌，赵静，等.结核感染T淋巴细胞斑点试验技术在学校结核密切接触者中筛查潜伏结核感染的应用.中华检验医学杂志，2009，32(9)：1030-1033.

[6] 赵静，蒋彩花，汪运山，等．抗结核抗体及结核感染T细胞斑点试验在结核病诊断中的应用．中国防痨杂志，2009，31(1)：19-21．

[7] 霍霏霏，张丽帆，刘晓清. 评价γ干扰素释放分析T-SPOT.TB在肺外结核病诊断中的敏感性.中国医学科学院学报，2009,31(4):449-452.

[8] 曾谊，冯枭，宋梅梅，等.酶联免疫斑点试验在菌阴肺结核诊断中的价值.中国防痨杂志，2012,34(2):100-102.

[9] Bergmann JS, Keating WE, Woods GL.Clinical evaluation of the BDProbeTec ET system for rapid detection ofMycobacte-riumtuberculosis.J Clin Microbiol, 2000, 38(2):863-865.

[10] 梁建琴,高华方,李洪敏,等.PCR-荧光探针法检测临床痰标本结核分枝杆菌的可靠性研究.中国防痨杂志, 2012, 34(5):271-274.