陈　浩　曾彩虹

病例摘要

病史50岁男性，因“皮肤瘙痒、皮疹2年余，淋巴结肿大、尿检异常2年”于2013-12-04入院。

患者2011年6月始无明显诱因出现全身反复多发皮疹，伴明显瘙痒，未诊治。2011年11月底发现颈部、腋窝、腹股沟等多发淋巴结肿大，较大处约1 cm×1.5 cm，活动度可，部分轻度疼痛，当地医院就诊查尿常规隐血++，尿蛋白阴性，血清肌酐(SCr)86 μmol/L，其余结果不详，予抗感染治疗后复查尿隐血+++，蛋白阴性，SCr 79 μmol/L，淋巴结仍持续肿大。2012-09-12患者行颈部淋巴结穿刺活检，病理示“淋巴结炎”，予短期抗感染治疗。2013年8月体检发现尿蛋白阳性，SCr 117 μmol/L(参考值<97 μmol/L)，静脉滴注中成药(具体不详)5d复查肾功能无好转。2013-11-25查尿蛋白定量1.19 g/24h，尿沉渣红细胞计数(RBC)255万/ml(多形型)，白蛋白(Alb)44.2 g/L，球蛋白(Glo)44.3 g/L，SCr 131.7 μmol/L，血红蛋白(Hb)91 g/L。为进一步诊治收住院。病程中患者精神、饮食、睡眠正常，体重无明显变化，大便正常。

既往史、家族史无吸烟史，偶饮酒少许。家族史无特殊。

体格检查体温36.6℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压133/72 mmHg。神清，精神好，贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部、颌下、颏下、腹股沟可触及多枚花生粒大小淋巴结，活动度好，无触痛；咽不红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。心、肺未见明显异常，肝、脾肋下未触及。双下肢及躯干散在点状皮肤色素沉着，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液RBC 170万/ml(多形型)，尿白细胞0～1/HP，管型阴性；尿蛋白定量1.29 g/24h，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)17.7 U/(g·Cr)，视黄醇结合蛋白(RBP)1.9 mg/L，尿本周蛋白阴性，游离κ轻链152.62 mg/L，游离λ轻链139.39 mg/L，κ/λ比值1.09。

血常规白细胞4.6×109/L(中性粒细胞52.4%、淋巴细胞39.4%)，Hb 84 g/L，血小板129×109/L，C反应蛋白7.8 mg/L。

血生化Alb 39.6 g/L，Glo 38.5 g/L，谷丙转氨酶21 U/L，谷草转氨酶8 U/L，乳酸脱氢酶169 U/L；尿素氮9.45 mmol/L，SCr 129.95 μmol/L，尿酸390 μmol/L，胱抑素C 1.93 mg/L；总胆固醇3.47 mmol/L，三酰甘油0.95 mmol/L，钾4.12 mmol/L，钠142 mmol/L，氯109.0 mmol/L，总二氧化碳27.3 mmol/L，钙2.12 mmol/L，磷1.2 mmol/L，空腹血糖4.97 mmol/L糖化血红蛋白5.6%，铁7 μmol/L，未饱和铁结合力49 μmol/L，总铁结合力56.0 μmol/L。

免疫学免疫球蛋白IgG 23 g/L，IgA 4.29 g/L，IgM 3.36 g/L，链球菌溶血素“O”<25 IU/ml，类风湿因子<20 IU/ml；ANA 1：256、A-dsDNA阴性，ENA多肽谱阴性；CD4+767个/μl，CD8+272个/μl，CD20+485个/μl。乙肝二对半阴性。单特异性游离κ轻链173.15 mg/L、λ轻链80.15 mg/L；免疫固定电泳：κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带；肿瘤标记物AFP、CEA、CA19-9、F-PSA、T-PSA、SCC均正常，CA125 39.90 IU/ml(参考值0～35.0 IU/ml)、IgG4 790.0 mg/L(参考值30～2010 mg/L)。

辅助检查

肾脏B超左肾：120 mm×53 mm×60 mm，右肾：117 mm×54 mm×59 mm，双肾轮廓规则，包膜连续完整，皮质回声稍增强，皮髓界限清楚，双肾内未见肾盂肾盏扩张。……