谢红浪

近年发表的横断面流行病学调查研究发现，以估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73m2)和尿白蛋白升高为诊断标准，我国成年人慢性肾脏病(CKD)患病率已达10.8%。与普通人群相比，CKD患者心血管疾病(CVD)、心血管事件及其全因病死率增加。CKD时可通过多种危险因素导致CVD，包括高血压、白蛋白尿、同型半胱氨酸血症、脂蛋白A、载脂蛋白A、贫血、钙磷代谢紊乱、容量超负荷、电解质紊乱、氧化应激、炎症反应、营养不良、血栓及一氧化氮/内皮素失衡等。除此之外内皮组细胞数量减少、尿毒症毒素(如硫酸吲哚酚)及Klotho基因表达异常等，也是近年来认识到的CKD导致CVD的危险因素。血管钙化与冠状动脉粥样硬化、心肌梗死和恶性心律失常等心血管事件密切相关，因此冠状动脉钙化是CVD及其病死率的独立危险因素。周继生等研究发现，CKD患者冠状动脉钙化的发生率高达76.5%，其中多分支钙化的发生率高，进展快，发病年龄小，危害更大。

CKD冠状动脉钙化的发生机制

CKD患者的血管钙化主要发生在血管中膜(也称Mönckeberg动脉硬化)，尸检研究发现，一些无明确冠状动脉疾病史的CKD 4/5期和透析患者，虽然无明显的冠状动脉狭窄和内膜斑块钙化，却发现中膜明显钙化，并且可表现为连续性线样钙化，弥散于整个中膜层。虽然大部分冠状动脉钙化患者并无临床症状，却能增加血管僵硬度，降低血管顺应性，使脉压增宽，最终导致缺血性心脏病、心功能不全、心律失常等心血管事件的发生明显升高，反映了冠状动脉钙化的潜在危害性。CVD的传统危险因素如老龄、糖尿病、高血压、血脂紊乱等均可促进血管钙化的发生，而肾功能不全、矿物质和骨代谢失衡、微炎症、蛋白质营养不良、贫血和透析治疗更是CKD时加重血管中膜钙化的重要原因(图1)。鲍宏达等研究发现，CKD患者患者冠状动脉钙化积分与年龄、尿素氮、肌酐、血磷及钙磷乘积呈正相关，而与GFR和血红蛋白呈负相关，从而证实了尿毒症及钙磷代谢紊乱与冠状动脉钙化相关性。

图1　慢性肾脏病导致血管钙化的因素

血管钙化是血管壁病理性的钙盐沉着过程，与血管平滑肌细胞表型改变有关。由于血管平滑肌细胞和成骨细胞均来源于间充质干细胞，在适当刺激因子的作用下两者的表型可发生转变。取自钙化动脉的血管平滑肌细胞具有成骨细胞的特征，在体外实验中可发生矿化。……