刘波澜，孙洪梅，李思特

（北京大学深圳医院 a.生殖医学科；b.心理学科，广东 深圳 518036）

由于环境污染、工作压力、生活不规律、不洁性生活等不良习惯的影响，不孕症发病率已由平均5%上升到近年的10%～20%，且仍有上升的趋势[1]。自1978年第1例试管婴儿路易斯·布朗出生以来，人类辅助生殖技术经历了30多年的发展，帮助了成千上万的不孕夫妇拥有自己的孩子。但仍有部分患者经多次辅助生育助孕治疗后仍无法获得妊娠，即反复胚胎着床失败。Tan B K等总结提出反复植入失败（recurrent/repeated implantation failure，RIF）是指经过2～6个体外受精—胚胎移植（in vivo fertilizationembryo transfer，IVF-ET）周期，由不同的临床医师移植10个以上高质量胚胎仍未妊娠[2]。不孕夫妇长期处于巨大的社会舆论压力之下，往往对辅助生育助孕治疗抱有不切实际的期望。然而，全世界范围内，辅助生育治疗中，一半以上的助孕周期并不能带来抱婴回家的惊喜，而是以着床失败或早期自然流产告终，对患者无疑是一次重大心灵创伤，以致患者存在不同程度的睡眠障碍。如何消除反复胚胎着床失败患者存在的心理问题成为亟待解决的难题[3]。内观认知疗法是一种近几年发展起来的新型心理治疗方法，它将来源于东方文化的内观疗法与来源于西方文化的Beck认知疗法进行整合后形成。内观认知疗法一般首先围绕新近喜欢的人或讨厌憎恨的人进行自省，使内观者在体验内观中，重获被爱或被需要的情感，在新的信息构成后，产生对原有认知和经验的冲击，同时以健康、正确的罪恶感、羞耻感以及连带感等反向情绪对冲原有的认知和经验，从而产生怀疑和动摇[4-5]。最后应用Beck认知理论，使内观者在形成原认知偏差后进行自动性的思考，进而加工和改变原信息，修正认知模式，减轻或解决各种心理问题，从而改善睡眠质量。本研究探讨内观认知疗法对反复胚胎着床失败患者睡眠质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年2月—2014年5月来本院生殖中心行辅助生育治疗患者。纳入标准：经过≥2个IVF-ET周期；移植≥10个胚胎仍未获得妊娠；患者知情同意。排除标准：精神疾病类患者；合并有甲状腺功能亢进、肥胖、心脏疾病等本身存在影响睡眠因素的疾病。选择第1例符合纳入标准的反复胚胎着床失败患者进入干预组，第2例符合纳入标准的反复胚胎着床失败患者进入对照组，以此顺序将符合标准的患者进行排序，单号进入干预组，双号进入对照组。初步选定干预组32例，对照组31例，除去因个人原因等因素导致治疗终止患者共3例，最终研究对象确定为两组患者各30例。收集两组患者基本资料，两组患者在年龄、体质量、不孕类型、不孕年限、受教育程度、宗教信仰、助孕周期数、移植胚胎数及优质胚胎数的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 干预人员由研究者本人及其余5名本科室护理人员组成，每1名护理人员指导10～11例患者。其中3名护理人员经过内观认知心理治疗学习和培训，负责指导内观认知疗法干预组患者，另3名护理人员负责指导常规心理支持治疗的对照组患者。此外，由1名心理医生负责心理治疗的理论指导和疑难解答。两组患者在进入心理治疗前均已被充分告知此项实验的目的及意义；在签署相关知情同意书后表明自愿并承诺完成实验过程。心理干预前3 d，两组患者均进行了睡眠质量的调查。此后。两组进入心理干预阶段，为期7 d。

1.2.1.1 对照组：给予常规心理护理，与患者建立良好的护患关系，热情接待患者，鼓励其说出内心感受，进行友好、和睦、深入的交谈，帮助患者客观地认识与评价自己，并满足患者对生殖医学、胚胎着床和发育等医学知识需求，使患者对治疗有初步的正确认识，帮助其做出完整的治疗计划。

1.2.1.2 干预组：在常规心理护理的基础上实施内观认知疗法。具体操作如下：（1）将患者安置在单独房间，要求患者保持安静，读书、看报、听音乐等与治疗无关的事情不被允许，除大小便外。（2）7 d为1个疗程， 每天在 14：00—16：00，18：00—20：00 2 个时间段内进行干预处理。研究人员每隔1 h与患者交谈1次，每次15～20 min，交谈内容主要为患者内观体验的内容或患者的需求。第1—第5天对他人进行内观，由患者自行确定内观对象，选择自己最亲近的4人：父母亲、爱人、朋友、兄弟姐妹或其他人等，及确定讨厌或憎恨者1人，可以是前面所选取内观对象，也可以是其他人，内观内容按照内观治疗的原则，要求患者集中回忆以下3个问题：①对方帮助过我什么或为我做了什么；②我给对方带来何回报或我为对方做过什么；③我给对方带去了什么麻烦。第6天用主观自我对客观自我进行内观。患者在《内观认知疗法指导手册》上记录自己在内观体验中认识的重要事实和感受，交给护理人员或直接讲述给护理人员，然后护理人员每次接受咨询后将患者反映出来的内观内容写下中肯的指导语。（3）第7天进行认知治疗：护理人员在了解患者前6 d中对不同对象的内观内容后，在心理医师的理论指导下，帮助患者辨别并纠正存在的自我中心主义立场和各种各样的非理性认知并对出现的歪曲认知观念进行矫正，并通过对正确认知的灌输，改善患者失调的情绪和行为。

干预过程中干预组2例患者和对照组1例患者因个人原因终止心理干预治疗，最终完成心理干预治疗的两组患者共60例，每组30例。

1.2.2 观察指标 睡眠质量通过匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）评分表进行评估，该问卷包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能共7项评分项目，每个项目按0～3分计算，各项目评分总和为睡眠质量总分，总分0～21分。睡眠质量总分＞7分，表明睡眠紊乱的存在。随着分数增加，睡眠质量相应下降[6]。护理人员向所有患者解释研究目的和意义，使用相同的指导语后，均在内观认知疗法前3 d和疗程结束后3 d依据自身的感受独立或在护理人员帮助和良好的沟通下完成对睡觉质量各项目的评分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析。计量资料以±S表示，采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 心理干预前3 d两组患者睡眠质量评分比较干预前干预组睡眠质量总分（12.53±2.67）分，对照组（13.67±2.04）分，提示两组患者均存在一定程度的睡眠紊乱，两组睡眠质量评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 心理干预前3 d两组患者睡眠质量评分比较(±S，分)

表1 心理干预前3 d两组患者睡眠质量评分比较(±S，分)

项目 干预组（n=30） 对照组（n=30） t P睡眠质量 1.73±1.04 2.17±1.09 1.573 ＞0.05入睡时间 2.03±1.09 2.00±0.87 0.130 ＞0.05睡眠效率 2.67±1.11 1.57±1.33 1.579 ＞0.05睡眠时间 1.87±1.28 2.00±1.11 0.430 ＞0.05睡眠障碍 1.50±1.17 1.83±1.07 1.848 ＞0.05催眠药物 1.70±1.02 2.33±1.09 2.318 ＞0.05日间功能 1.63±1.13 1.57±1.33 0.209 ＞0.05总分 12.53±2.67 13.67±2.04 1.845 ＞0.05

2.2 干预后两组患者睡眠质量评分比较 干预后，两组患者睡眠质量评分差异均有统计学意义（P＜0.05），干预组睡眠质量高于对照组。见表2。

表2 干预后两组患者睡眠质量评分比较（±S，分）

表2 干预后两组患者睡眠质量评分比较（±S，分）

项目 干预组（n=30） 对照组（n=30） t P睡眠质量 0.80±0.71 1.70±0.79 4.614 ＜0.05入睡时间 0.83±0.76 1.63±0.93 3.644 ＜0.05睡眠效率 1.16±0.75 1.63±1.03 2.005 ＜0.05睡眠时间 1.07±0.64 1.70±0.84 3.294 ＜0.05睡眠障碍 1.12±0.60 1.83±0.79 3.602 ＜0.05催眠药物 1.10±0.76 1.60±0.89 2.335 ＜0.05日间功能 1.17±0.59 1.70±1.06 2.414 ＜0.05总分 7.23±1.63 11.80±2.13 9.291 ＜0.05

3 讨论

3.1 反复胚胎着床失败患者睡眠紊乱的因素 良好的睡眠能促进人的新陈代谢和记忆功能等。压力、疾病、饮食、生活方式和睡眠环境均是影响睡眠的因素。女性在体内的激素影响下，身体发生周期性变化，调查结果表明女性较男性更容易出现睡眠紊乱[7]。不孕患者面临社会、家庭各方面的压力，带着各种各样的心理问题寻求辅助生育技术的帮助，因此反复胚胎着床失败的患者承受着更大的心理压力。本研究显示，心理护理干预前两组患者均出现不同程度的睡眠紊乱（两组睡眠质量总分均＞7分）。通过与反复胚胎着床失败患者的沟通中了解到，出现睡眠紊乱可能与以下原因原关：（1）不孕症带来的压力：婚后久未怀孕，使不孕夫妇长期生活在巨大的社会舆论压力下，时刻面临婚姻危机，由于传统思想的影响，女方承受更多心理负担，出现焦虑抑郁等负面情绪。而负面情绪又成为不孕不育的原因，继而形成恶性循环。另外不孕夫妇经历多年的盲目投医、检查以及治疗无效，不仅耗费了大量的时间、财力、精力，也加剧了不孕夫妇的心理负担。因此，大部分不孕夫妇可能本身存在着如焦虑、浮躁、怀疑等诸多心理问题。人体在心理状态欠佳的情况下，睡眠质量难以保证。（2）反复胚胎着床失败带来的压力：由于目前采用的高效培养系统、良好的胚胎选择方法和手段以及完善的胚胎移植技术，目前体外受精—胚胎移植妊娠率已经达到甚至超过自然妊娠[8]。尽管如此，临床实践中仍有相当一部分患者经历了多次胚胎移植仍不能如愿获得妊娠。人类辅助生殖技术作为最后的治疗手段，不孕夫妇认为是其妊娠的最后机会，往往对其抱有不切实际的期望。一次辅助生育治疗的努力未果，不仅给患者带来巨大的经济负担，而且带来较大的身心创伤，可能导致家庭关系不和、婚姻关系破坏甚至濒临破裂，给不孕患者带来诸多不利。而反复胚胎着床失败患者经历了多次辅助生育治疗的尝试，仍未获得妊娠，在精神上和经济上均有更大的受挫感，更容易对妊娠产生悲观、失望甚至绝望情绪。在不良的心理状态下，睡眠质量受到严重的影响。（3）睡眠紊乱与助孕失败的恶性循环：女性生殖系统与精神因素有着极为密切的关系，过度焦虑、抑郁或紧张的情绪造成大脑皮层功能紊乱，使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，表现出睡眠紊乱,而睡眠紊乱进一步影响患者情绪和体力。而这种恶性的睡眠状态可通过下丘脑—垂体—性腺轴而影响生育。如焦虑可抑制雌激素分泌，刺激催乳素分泌；紧张可使催乳素浓度增高，可影响促性腺激素释放激素的释放，抑制性甾体激素分泌，影响卵泡发育及排卵[9]，进而降低胚胎发育潜能及助孕成功率。除此之外,由于体外受精—胚胎移植治疗费用昂贵,受孕方式特殊，也成为独特的心理应激而影响睡眠。

3.2 内观认知疗法对反复胚胎着床失败患者睡眠状况的影响 内观认知疗法将内观疗法与认知疗法相结合，2007年10月季振涛教授对此方法进行了完善，使2种疗法进一步整合，更加符合当代中国人心理行为特征，以缩短起效时间，增强认知改变，扩大适应症范围，提高短期和长期疗效[3-4]。内观认知治疗的适应证较广，主要用于身心障碍、神经症、药物依赖等方面的治疗，对人际关系紧张、无明显性格异常者最为适应。目前内观认知疗法在各种身心疾病中的应用已十分广泛，Alavi等[10]对曾经至少1次尝试自杀行为的青少年进行1周认知治疗，有效地减轻了自杀倾向，帮助青少年走出心理阴影，树立热爱生活的信心。Sipe等[11]对多项临床随机对照研究进行总结，表明认知疗法可有效降低抑郁症的复发率，疗效与抗抑郁药物相当。此外，认知疗法也应用于轻型精神病，如饮食障碍，Juarascio等[12]将认知治疗应用于患有饮食失调证的患者，一定程度上纠正了此类患者非理性的饮食理念，形成正确的饮食习惯。但内观认知疗法尚未见用于反复胚胎着床失败研究领域的报道。本研究观察内观认知疗法对反复胚胎着床失败患者睡眠质量的影响，发现常规心理护理的基础上采取内观认知疗法后，反复胚胎着床失败患者睡眠质量显著改善，在催眠药物、入睡时间、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠效率、日间功能的评分上较只接受常规心理护理的对照组显著降低（P＜0.05）。患者在进行内观疗法时暂时使自己安静平和，围绕内观主题审视自己的种种行为和思想，重新体验他人对自己的关爱，从内心转变以自我为中心的非理性认知模式。而认知治疗过程中，患者在医护人员的沟通和心理医师的指导和帮助下，矫正在内观过程中的非理性认知，进行积极主动思想，形成新的、正确的理性信念。

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