李佩丽，邵换璋，李海云，朱文亮，李黎明，成巧梅

（河南省人民医院 郑州大学人民医院，河南 郑州 450003）

经口气管插管患者处于较强的应激状态，为降低代谢和氧需氧耗，镇痛镇静治疗已经成为ICU重症患者常规治疗手段[1]。然而，大剂量使用镇静药治疗除了不可避免的药物不良反应外，镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，可能会引起患者昏迷、呼吸抑制、撤机困难等并发症[2]。为解决这些问题，使ICU镇静更加科学合理，国外有学者提出在镇静策略中加入每日唤醒 (daily sedation interruption，DIS)[3]。既往每日唤醒多是由医生根据病情做出判断，护士按照医嘱执行。由于护理工作的特殊性，护士更了解患者细微的病情变化，由此，由护士主导完成的每日唤醒工作也受到越来越多的关注[4]。2013年1—12月我院ICU对机械通气患者采用了由护士主导进行的DIS，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1—12月ICU收治的机械通气患者120例，纳入标准：年龄≥18岁；ICU入住时间≥48 h；机械通气时间≥48 h；镇痛镇静治疗时间≥48 h。排除标准：有认知障碍等无法交流患者；肝功能障碍者；神经肌肉疾病或四肢活动障碍；镇痛镇静药物过敏；孕妇；既往应用镇静药物。于入科时根据随机分配原则,以随机抽取A/B签的方式将患者分为2组。抽中A签者为观察组，即由护士主导执行每日唤醒计划；抽中B签者为对照组，按照既往常规治疗,由管床医师依据患者病情决定唤醒时机而护士执行。观察组男 36 例,女 24例，年龄（41.28±15.67）岁，急性生理与慢性健康评分 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)为（16.33±5.71）分；对照组男 33 例，女 27 例,年龄（43.62±17.13）岁，APACHEⅡ评分为（15.83±86）分。两组患者均无非计划性拔管，均无饮酒史，体质量、APACHEⅡ评分差异无统计学意义，两组间护理人员具有同等资历。

1.2 方法

1.2.1 每日唤醒方法 本组患者均予咪达唑仑静脉负荷量0.05～0.10 mg/kg静脉注射，注药时间为30～60 s，其后以微量泵 0.03～0.10 mg/（kg·h）静脉滴注，每 2 h对患者进行Ramsay评分 （Ramsay Sedation Score），维持 Ramsay评分 3～4 分[5]。观察组次日清晨5:00所有达到镇静级别的患者均停用咪达唑仑，责任护士每15～30 min评估患者的唤醒程度，使患者完全清醒直至完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等，但对于意识状况较差、无法达到完全清醒的患者（Ramsay评分5～6分），以生命体征有明显变化为唤醒目的，如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加。对于预计拔除气管插管的患者，向医师汇报病情，决定下一步治疗措施。对于无拔管计划的患者，在患者达到清醒或完成简单动作后1 h重新以原有镇静剂量的一半开始给药并静脉注射至目标镇静水平（Ramsay评分 3～4分）[6]，如患者存在应激性高血压、躁动等情况，则根据患者情况，及早给予再次镇静。对照组按照常规惯例由管床医师根据该患者的病情变化情况决定停/复用镇静药物的时机和时间，其管床护士负责唤醒的具体工作并进行临床观察及评估，并将评估结果及时反馈于管床医师。

1.2.2 观察标准 研究中以Ramsay评分作为观察标准，Ramsay评分在3～4分时处于安静及易唤醒状态，为镇静的理想目标。1分：焦虑躁动或不安状态；2分：平静合作，具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分:入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应，呈深睡或麻醉状态。

1.2.3 监测指标 主要观察监测指标包括镇静剂用量、停药后完全清醒时间、机械通气时间、总镇静时间、ICU住院时间。同时观察患者唤醒后出现情绪、心率（＞110 次/min）、血压（＞150/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）波动异常以及人机对抗、意外拔管等不良事件的情况，统计各组唤醒过程中以上异常情况发生的次数与总唤醒次数之间的比率。情绪异常：依据患者唤醒后的主观配合程度（包括患者的表情、肢体动作或文字表达等）将患者的情绪波动分为焦虑、紧张、失望、痛苦、绝望、愤怒、拒绝7种情况，当患者存在上述情况并伴有呼吸、心率、血压生理指标一项或一项以上的改变时，记录为情绪异常。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行数据分析，所有数值变量均采用（±S）表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静剂用量、停药后完全清醒时间、机械通气时间、总镇静时间以及ICU住院时间比较 经比较，观察组各项监测指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组镇静剂用量、停药后完全清醒时间、机械通气时间、总镇静时间及ICU住院时间比较（±S）

表1 两组镇静剂用量、停药后完全清醒时间、机械通气时间、总镇静时间及ICU住院时间比较（±S）

组别 n 咪达唑仑总用量（mg） 停药后完全清醒时间（min） 机械通气时间（h） 总镇静时间（h） ICU住院时间（d）观察组 60 206.73±57.49 36.33±10.69 123.14±43.52 114.89±49.03 5.75±3.28对照组 60 372.97±91.88 61.35±12.81 206.50±70.38 181.73±59.18 9.75±4.85 t 5.13 5.20 3.49 3.01 2.37 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 两组不良事件发生情况比较 本研究中，观察组共实施唤醒332例次，对照组共实施唤醒237例次，观察组及对照组均未发生意外拔管等严重不良事件，两组患者唤醒后出现情绪异常在各组出现的比率最高（69.6%，71.3%），之后依次为血压异常（46.1%，54.0%）、人机对抗（35.8%，41.8%）、心率异常（22.9%，27.8%），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组唤醒后出现情绪异常等不良事件比较（例次，%）

3 讨论

3.1 由护士主导的每日唤醒应用于机械通气患者效果显著 镇痛镇静治疗现已作为ICU的常规治疗得到广泛应用，尤其是机械通气患者。但是带来的风险是药物蓄积、诱导耐药、镇静过度，甚至妨碍神经功能评估，最终增加呼吸机相关性肺炎的发生，延长机械通气时间、ICU治疗时间及总住院日，增加患者住院费用，加重社会负担。Kress等对128例麻疹患者的研究证实，每日唤醒策略减少了镇痛镇静药物（吗啡、咪达唑仑及异丙酚）的剂量，缩短了机械通气时间及ICU治疗时间。同时，每日唤醒有利于对患者进行更加细致的评估，包括患者的意识与意识状态，感觉与运动功能，基本生命体征及生理防御反射等，有助于进一步评估和判断患者的预后，指导临床的治疗和护理。由于护理工作的特殊性，尤其是ICU护士，时刻工作于患者床旁，对患者病情变化的观察更加细致，使DIS由护士主导完成成为可能。通过本研究可以看出，观察组患者咪达唑仑总用量、停药后完全清醒时间、机械通气时间、总镇静时间、ICU住院时间均小于对照组（P＜0.05），提示在ICU重症患者的治疗及护理过程中，由护士主导进行的每日唤醒具有重要作用。同时，基于床旁护士能够更熟悉患者、更便于观察、更及时进行处理等条件，由护士主导进行的每日唤醒越来越被ICU医护工作者重视。机械通气患者由于恐惧、紧张、气管插管、气管切开及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应，进行呼吸机治疗时易发生人机对抗，患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安，对治疗和护理不配合[7]。因此，由护士主导的每日唤醒在实施的同时可加强心理护理、躁动护理和人机对抗的护理，从而可有效避免非计划性拔管等并发症发生，减轻患者痛苦。

3.2 每日唤醒存在发生并发症可能，需加强护理、妥善处理 镇静患者在唤醒过程中都存在应激性高血压、心率增快、人机对抗等风险，同时由于所处ICU环境的特殊性及对自身身体状况的未知和担心，会出现焦虑、恐惧、躁狂等异常情绪。在每日唤醒的过程中，同样也存在这些不可避免的缺点及风险，甚至发生患者自行拔除气管插管、动静脉置管等其他装置的可能。本研究中，观察组及对照组均未发生意外拔管等严重不良事件，两组患者唤醒后出现情绪异常在各组总唤醒次数中出现的比率最高 （69.6%，71.3%），之后依次为血压异常（46.1%，54.0%）、人机对抗（35.8%，41.8%）、心率异常（22.9%，27.8%），而两组间比较差异无统计学意义。由于在唤醒过程中存在以上风险，因此在临床护理工作中，尤其是唤醒实施后1 h内，加强床边监护，妥善固定好气管插管、深静脉导管等各种管道，预防非计划性拔管，必要时使用约束手套联合约束带方法来约束患者上肢[8]。对于情绪波动较大的清醒患者，及时做好沟通及安抚工作[9]。而对于出现心率、血压波动异常以及人机对抗的患者，及时与医生沟通以便能够尽早对症处理。当发生严重的人机对抗，出现剧烈烦躁、呼吸困难、血氧进行性下降，立即重新以原来剂量的一半开始给药至需要的镇静水平，并请医生协助处理。在唤醒期间向患者讲解疾病相关知识及病房环境、呼吸机用途等，增强患者对治疗的信心，提高治疗依从性。

4 小结

综上所述，由护士主导的每日唤醒应用于ICU重症机械通气患者中，是行之有效的护理方法，能够提高护理质量，减少患者痛苦。同时，由于本研究选取的样本局限于单中心，样本量相对少，镇痛镇静水平的监测局限于主观评价，缺乏脑电双频指数、心率变异系数或食道下段收缩性等客观监测指标，后续研究有待扩大样本量，开展镇痛镇静水平的客观监测，并通过追踪随访入组患者获得其后期康复指标，将对由护士主导每日唤醒的临床应用提供更加科学客观的依据。

[1]中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)[J].中国实用外科杂志,2006,26(12):893-901.

[2]胡琼华,蔡文训,温 敏,等.不同镇静治疗对危重患者生命体征及并发症的影响[J].护理学杂志,2010,25(14):28-30.

[3]Kress J P,Pohlman A S,O’Cnnor M F,et al.Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation[J].N Engl J Med,2000,342(20):1471-1477.

[4]吴凌康,史亮亮,宋希玲.经鼻插管结合每日唤醒护理干预对AECOPD机械通气患者疗效的影响[A].第17届世界灾难及急救医学学术会议暨第14次全国急诊医学学术年会论文汇编[C],2011:592.

[5]Carson S S,Kress J P,Rodgers J E,et al.A Randomized Trial of Intermittent Lorazepam Verse Propofol with Daily Interruption in Mechanically Ventilated Patients[J].Crit Care Med,2006,34(5):1326-1332.

[6]Wittbrod E T.Daily Interruption of Continuous Sedation[J].Pharmacotherapy,2005,25(5):3-7.

[7]隗 颖,张文敏,赵炳朕.镇静-躁动评分在预防ICU机械通气患者非计划性拔管中的应用[J].护理学报,2013,20(8B):44-46.

[8]郑桃花,许 巍.约束手套联合约束带在预防气管插管非计划性拨管中的效果[J].实用临床医药杂志,2010,14(20):70-74.

[9]朱胜春,金钰梅.儿童非计划性拔管的研究进展[J].护理学报,2013,20(1A):29-30.