袁晓刚，黄志刚，沈建伟

内镜下黏膜剥离术在治疗消化道病变中的应用价值

袁晓刚，黄志刚，沈建伟

目的探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗消化道病变的疗效及安全性。方法经胃肠镜、超声内镜、放大胃镜检查确诊为消化道黏膜及黏膜下病变并应用ESD方法治疗的患者401例，分析其疗效及并发症，并对结果进行评估。结果病变位于食管28例，胃290例，十二指肠5例，结直肠78例。3例无法完全剥离，直接转外科手术切除；2例因出血行外科手术止血；2例术中发现结肠穿孔转外科手术；1例术后食管狭窄。间质瘤80例，平滑肌瘤11例，非腺瘤性息肉27例，侧向发育腺瘤54例，异型增生181例，囊肿2例，异位胰腺14例，纤维瘤1例，血管瘤1例，脂肪瘤6例，类癌8例，癌变19例。结论ESD治疗消化道病变是安全有效的，可以一次性完整切除病变，提供完整的病理学资料，并发症少。缺点是操作时间长，技术难度较大。

消化道；病变；并发症；内镜下黏膜剥离术

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2009年5月至2013年12月通过胃肠镜检查发现了消化道病变患者401例，其中男193例，

女208例；年龄19～86岁；病变位于食管28例，胃290例，十二指肠5例，结直肠78例。经超声内镜检查确定这些病变的深度局限于黏膜层、黏膜肌层和黏膜下层，部分患者经放大胃镜结合窄带成像技术（NBI）电子染色技术确定病变区域腺管开口及微血管结构。患者均无内镜治疗禁忌证且同意接受内镜治疗并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备患者术前均接受血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片、腹部B超等常规检查。长期口服阿司匹林等抗凝剂患者停药3～7d。食管、胃、十二指肠及结肠病变的患者采用气管插管下全身静脉麻醉，直肠病变的患者无麻醉。

1.2.2 手术方法内镜下确定病变范围后应用氩气刀于距病灶边缘约0.5cm处行电凝标记，于病灶边缘标记点外侧多点黏膜下注射亚甲蓝+0.9%氯化钠注射液+肾上腺素混合液，直至病灶明显抬起，应用钩刀（Hook刀）沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜，然后应用头端绝缘的IT刀或三角刀于病灶下方黏膜下层进行剥离，剥离过程中创面如有出血，应用热活检钳进行止血，切除病灶用三爪钳取出后展平用大头针环周边缘固定于泡沫塑料板上并送病理检查，部分创面予以钛夹夹闭。

1.2.3 术后处理术后禁食1～3 d，补液及营养支持治疗；上消化道病变者胃肠减压，应用抑酸及黏膜保护剂，穿孔者预防性应用抗生素1～3 d；下消化道病变者应用抗生素、止血药物；密切观察生命体征、大便情况、胸腹部体征；逐渐恢复饮食，出院后按消化性溃疡治疗，3个月后复查胃肠镜。

2 结果

401 例患者中398例成功完成ESD，完整切除病灶。1例胃底黏膜下肿瘤因瘤体较大直接转外科手术；1例胃体黏膜病变因黏膜下粘连明显，无法剥离直接转外科手术；1例乙状结肠病变抬举征阴性，直接转外科手术切除。患者术后病理情况详见表1。其中癌变病例绝大部分为早癌（包括黏膜内癌），仅1例结肠病变术后病理为中分化腺癌，基底切缘阳性，追加手术。

穿孔29例，以胃间质瘤穿孔为主，绝大部分在术中内镜下钛夹夹闭创面；但2例横结肠近肝曲病变ESD术中发生肠壁穿孔，外科手术。出血27例，25例内镜下止血成功；1例食管病变在术中病灶完全切除后持续出血，转外科手术；1例胃体平坦病变术后出血经药物及内镜治疗无效，外科手术止血。1例食管ESD术后患者食管腔狭窄，球囊扩张效果不佳，置入金属覆膜支架扩张2月后取出。并发症发生情况详见表2。

3 讨论

EMR不能完整切除较大病变，不易完全切除扁平病灶，存在病变残留和复发率较高的风险。ESD与EMR技术相比，增加切缘正常黏膜的距离，扩大病变的切除范围，提高整片完整切除率，避免EMR不能切除大范围黏膜的限制，送检完整的病理组织，起源于黏膜下层及固有肌层的病变亦可切除[1]。

ESD的主要并发症之一是出血，文

献报道ESD术出血发生率为1.8%～8.2%[2-3]；在ESD术中出血一般可经电凝、氩离子激光及热活检钳止血，绝大多数出血可以在术中被有效制止，极少患者因术中出血转外科手术；而ESD术后出血多发生在12～24h，大部分可通过内镜下止血，但不排除外科手术止血。本文资料显示出血率为6.7%，以胃及直肠出血为多，绝大部分出血患者经药物及内镜治疗可止血；术中出血及术后出血转外科开放手术各1例。为减少出血的发生，预防止血比止血更重要，及时电凝暴露的可见血管可减少术中出血，热活检钳对术后创面可见血管进行电凝及处理可减少迟发性出血的发生。对于出血患者应尽早内镜下止血。

穿孔为另一主要并发症，文献报道食管ESD穿孔率达到3.9%[4]，胃ESD穿孔率达到3.56%[5]，十二指肠ESD穿孔率达到22.22%[6]，结直肠ESD穿孔率达到3.1%～9.1%[7]。胃ESD发生穿孔情况中，基本在治疗间质瘤期间出现，当肿瘤起源于深固有肌层，在剥离的过程中很难将固有肌层和浆膜层完整分离，特别是肿瘤与浆膜层紧密相连甚至凸向腔外，那么要完整的剥离病灶，手术过程中将必然发生穿孔，这种情况与其说是并发穿孔倒不如说是为了将病变完整切除而主动穿孔[8]。本文资料显示食管及十二指肠未发生穿孔，可能与术前仔细评估、术中谨慎操作，对位于固有肌层浅层以深的病变未行ESD有关；而胃穿孔的发生率较高达8.6%，与部分病例ESD治疗时全层切除有关，但均在内镜下缝合；结直肠穿孔率5.1%，其中2例横结肠近肝曲病变穿孔，用钛夹未能缝合遂转开腹手术，考虑病变位置近弯曲处，肠镜自由度受到限制，视野亦受限及病变浸润较深有关。

狭窄也是ESD术后一大并发症，食管病变ESD术后狭窄发生率为6%～26%，多发生于食管病变超过50%周径的患者，而胃和结肠术后狭窄发生率较低[9]。本组发生1例ESD术后食管狭窄，因病变较大，接近2/3周径，术后狭窄明显，多次球囊扩张效果不佳，置入可回收金属覆膜支架扩张狭窄，2个月后拔出支架，效果佳。

术前超声内镜起了很大的作用，它能确定病灶的起源层次，决定采用何种操作方式以及能否完整切除。但超声内镜有时并不准确，本文ESD治疗的3例患者未能成功，1例为胃底黏膜下肿瘤因瘤体较大，术中发现其基底部累及范围明显超过术前超声内镜评估范围，较难完整剥离故转外科手术；1例胃体黏膜病变因黏膜下粘连明显，难以完整剥离；1例乙状结肠病变抬举征阴性，外科手术。

总结ESD治疗经验如下：（1）严格掌握适应证，能用EMR治疗者尽量用EMR治疗，而病变不适宜ESD者也不应勉强用ESD治疗，以免出现并发症；（2）严格进行术前评估，认真做好术前各项准备；（3）术前应充分与患者及家属沟通，让其了解ESD治疗的优点及有可能发生的并发症，有随时转外科手术的可能，避免不必要医疗纠纷；（4）术前染色内镜、放大内镜及超声内镜检查均需要，但超声内镜有时并不准确；（5）治疗操作最好在手术室全身麻醉气管插管状态下进行，出现剥离困难和并发症时方便中转外科手术；（6）对于病灶难以完整切除者可双镜联合，通过内镜定位，协助外科医生腹腔镜治疗；(7)术者应具备扎实的内镜操作技术，熟练EMR内镜治疗后，然后从易到难，循序渐进。

表1 ESD术后病理诊断例

表2 ESD并发症例

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.049

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A

1671-0800(2014)05-0593-02内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)的基础上发展起来的新技术。该方法具有患者创伤小、恢复快的优点，其疗效与外科手术相当，可完整地切除大块病变用于病理学检查，充分体现了内镜手术治疗微创的优越性，但操作时间长，技术难度较大，治疗过程中出现并发症的概率也较高。宁波市医疗中心李惠利医院2009年以来采用ESD治疗消化道黏膜及黏膜下病变401例，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

袁晓刚，Email：xiaogangyuanlhl@163.com