张云峰，段洪，邵标，李盛杰，李兴伟，耿承奎，聂邦旭，贺云，余林薪，蔡国锋

(昆明医科大学附属甘美医院，昆明市第一人民医院骨科足踝组，云南 昆明 650011)

跟骨骨折约占跗骨骨折70%，其中3/4为关节内骨折，若处理不当，创伤性关节炎的发生率高，是目前足踝外科的一大难题。手术治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨关节内骨折是获得良好治疗效果的唯一方法，而解剖复位跟骨各关节面，恢复Bohler、Gissane角及跟骨的长度、宽度和高度并获得稳定内固定是治疗的关键。2007年3月至2013年3月，手术治疗并获随访的跟骨骨折68 例76足，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68 例76足，男51 例，女17 例；年龄19～54 岁，平均39.7 岁。其中57 例为高处坠落伤，11 例为车锅伤。根据Sanders分型，Ⅲ型44足，Ⅳ型32足。合并胸腰椎骨折11 例，桡骨远端骨折5 例，骨盆或髋臼骨折3 例。本组病例均为闭合损伤。手术时间为受伤后0～17 d，平均8.5 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位X线片，行CT冠状位、轴位平扫。根据患者全身情况及软组织肿胀程度、皮肤条件等情况急诊或择期手术治疗。

1.2.2 手术方法 本组患者均采用外侧延长“L”形切口，其中2 例附加内侧切口固定载距突骨块，选用跟骨外侧解剖型钛合金锁定钢板。采用硬膜外或全身麻醉，单侧跟骨采用侧卧位，切口自跟腱与腓骨长短肌之间下行经足背皮肤与足底皮肤相交处至第5跖骨基底部后方1 cm处，切开皮肤与皮下组织直达跟骨，结扎小隐静脉分支，保护腓肠外侧皮神经，锐性分离掀起皮瓣，在腱鞘外侧深面显露游离腓骨长短肌腱，暴露跟骨外侧壁，向前锐性分离显露跟骰关节，向上锐性分离，切断跟腓韧带显露距下关节，分别于外踝下、距骨及骰骨处置入l枚克氏针，折弯阻挡皮瓣，以“不接触技术”暴露距下关节面。用斯氏针钻入跟骨结节并向后下方牵引，后关节面撬起，直视下复位后关节面骨折块，跟骨外侧壁安放塑形后的跟骨解剖型钢板，将其贴附于跟骨外侧壁；而内侧壁及载距突部皮肤垫沙条保护，用骨盆复位钳夹持安放的解剖钢板及内侧壁皮肤处沙条垫，助手用斯氏针向后下方牵引跟骨结节，依据CT冠状位、轴位显示骨折块移位情况，逐一进行复位。术者缓缓加压收紧骨盆复位钳，至跟骨内外侧壁瘦身1～2 cm不等，部分移位骨折块需加用顶锥挤压，恢复跟骨宽度及高度，复位内侧壁骨折块，矫正内翻畸形，恢复Bohler及Gissane角。C型臂透视跟骨正位、轴位、侧位复位满意，分别自跟骨前部、结节部及载距突选择合适的螺钉围跟骨固定骨折。载距突螺钉需经钢板，通过后关节面下方骨块固定至载距突。根据骨质缺损情况植骨或不植骨，全层缝合皮瓣，放置胶片引流。

1.2.3 术后处理 术后患足棉垫加压均匀包扎，抬高患肢，常规使用抗生素24～48 h，引流条术后48 h拔出，给予甘露醇脱水消肿3～5 d，术后3 d开始嘱患者小范围屈伸踝关节，术后3～4周切口拆线，4～6周后患肢部分负重，12周摄片复查待骨折愈合后完全负重行走。

2.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件，术前与术后在X线片上测得的Bohler角和Gissane角跟骨高度宽度及Maryland足部评分采用非参数检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间为6～72个月，平均34个月，术后3个月余骨折均愈合，跟骨高度、宽度、Bohler角和Gissane角均较术前明显改善(P<0.05)，1 例出现足背外侧感觉减退，3个月后恢复感觉，2 例切口延迟愈合，经3周换药后愈合。按Maryland评分标准[1]评定，优38足，良30足，可8足，优良率89.4%。Ⅲ型(90±8)分，Ⅳ型(88±7)分(见表1)。

表1 术前术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度宽度变化及Maryland评分比较

典型病例为一32 岁女性患者，高空坠落伤致“双足跟骨闭合粉碎骨折”。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前右足侧位斜位X线片示跟骨解剖高度丢失严重

3 讨 论

3.1 手术治疗的必要性 跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低，距下关节不平整，跟骨轴侧向成角。这将造成足弓塌陷，影响足的整体外形和力学稳定，形成创伤性扁平足。正确恢复跟骨的解剖形态是避免造成这种不良后果的基础，笔者认为即使再严重的跟骨粉碎骨折，也应该恢复跟骨的解剖形态，即便后期出现距下关节创伤性关节炎，对其融合在正常解剖位置也有很大帮助。吴志军等[2]认为切开复位是治疗跟骨关节内骨折的最佳方案。

图2 术后右足侧位轴位X线片示跟骨解剖高度宽度恢复满意

3.2 手术时机 跟骨骨折时，伴有软组织损伤，早期肿胀较明显，给予冰敷、甘露醇脱水消肿，抬高患肢，待局部皮肤出现皱褶时方可手术。一般选择伤后7～10 d，此时骨折端周围软组织肿胀大部消退，足跟及周围破坏的微血管得到再生，可显著降低皮瓣坏死发生率[3]。

图3 术前左足侧位斜位X线片示跟骨解剖高度宽度丢失严重

图4 术后左足侧位轴位X线片示跟骨解剖高度宽度恢复满意

图5 术前双足轴位CT平扫示跟骨 解剖高度宽度丢失严重

图6 术后双足轴位CT平扫示跟骨 解剖高度宽度丢失严重

3.3 术中操作要点 跟骨骨折后，关节面台阶超过2 mm即有可能造成距下关节创伤性关节炎[4]。我们采用以下方法，明显提高临床疗效：a)先行距下关节复位，通过跟骨结节横穿1枚钢针牵引并下压纠正跟骨内外翻畸形，恢复Böhler角及Gissane角；b)用骨盆复位钳夹持安放的解剖型钢板及内侧壁皮肤处沙条垫，依据CT冠状位、轴位各骨折块移位情况，逐一加压收紧复位钳1～2 cm不等，部分移位骨折块需加用顶锥挤压复位外侧壁骨块；c)俞光荣等[5]认为，跟骨骨折钢板应满足三点固定，即载距突、跟骨前突、跟骨结节部应有经钢板的螺钉固定。

3.4 并发症的预防 感染、皮缘坏死和延迟愈合，是术后常见而棘手的并发症[6]。笔者体会以下几点可降低并发症：a)跟骨外侧“L”形切口要足够长；b)刀直切至骨膜，形成全厚皮瓣，禁皮下分离；c)采用外踝、骰骨及距骨钻入3枚钢针以“不接触技术”掀起整块外侧皮瓣；d)切口放橡皮条引流，以免积血压迫皮瓣，并发感染和坏死；e)术后鼓励患者“早活动，晚负重”[7]，可促进皮瓣微循环重建，同时避免关节僵硬甚至强直。

4.5 骨缺损处理 跟骨骨折术中是否需要植骨还有争议。Rammeh等[8]认为跟骨松质骨有较强的再生能力，除非骨质缺损过大并导致复位后骨折块不稳定(通常占20%～50%)，一般不需要常规植骨。Thordarson等[9]认为关节面骨折复位后残留的骨缺损术后8周可由自体骨生长填充，植骨没有明显优越性。陈华等[10]认为跟骨塌陷性骨折在关节面解剖复位后往往残留一个大的骨缺损区，残余空腔植骨对维持解剖复位和减少术后复位丢失均有明显效果。作者认为，植入的骨块不稳定，妨碍距下关节面的复位，且跟骨为松质骨，本身有较强的愈合能力，除严重骨缺损外，一般无需植骨。

总之，SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨关节内骨折是一种处理上较为棘手的骨折，术中复位的关键是用骨盆复位钳和顶锥逐一挤压复位CT片上各移位骨折块，载距突、跟骨前突、跟骨结节部应有经钢板的螺钉固定，术后早期功能锻炼可降低并发症的发生率。

参考文献：

[1]Mc Garvey WC，Burris MW，Clanton TO，etal.Caleaneal fractures：indirect reductionand externalfixationI[J].Foot Ankle Int，2006，27(7)：494-499.

[2]吴志军，黄燎原，应江炜，等.手术治疗关节内跟骨骨折54 例临床分析[J].临床骨科杂志，2010，13(1)：36-38.

[3]陈滔，王子明.减少跟骨骨折术后皮缘坏死和疼痛的手术技巧[J].中华创伤骨科杂志，2009，25(8)：722-723.

[4]白晓东，刑更彦，姜川，等.跟骨骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2007，23(6)：412-416.

[5]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：134-141.

[6]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：41-45.

[7]吴志军，黄燎原，应江炜，等.克氏针可吸收螺钉固定治疗跟骨骨折的临床观察[J].中国骨伤，2010，23(5)：397-398.

[8]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，oontroveries andrecent developments[J].Injury，2004，35(5)：443-461.

[9]Thordarson DB，Latteier M.Open reduction and internal fixation of calneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeter plate[J].Foot Ankle Int，2003，24(3)：217-221.

[10]陈华，唐佩福，梁向党，等.Osteoset 人工骨加内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16(10)：728-730.