张敬东，杨琰，吴道珠

(1.温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州 325027；2.温州医学院附属第二医院超声科，浙江 温州 325027)

前臂骨折是儿童常见的损伤，大多数骨折可以采用手法复位后石膏外固定治疗，疗效满意[1]。最近几十年来随着仪器的日趋精良，B超的作用逐渐增大，最近B超用于诊断骨折报道逐渐增多，特别是在诊断及引导儿童长骨骨折复位效果良好。本研究自2008年1月至2009年6月，使用B超对40 例儿童前臂干骨折进行诊断，并在B超引导下尝试对24 例儿童前臂不稳定骨折进行闭合复位成功，国内尚无类似报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据诊治及随访要求设立入选标准：a)患者年龄1～14 岁；b)骨折均为尺桡骨闭合性骨折；c)无前臂骨筋膜室综合征及神经血管损伤发生；d)治疗过程均在我院；e)随访时间在3个月以上。符合上述标准的共40 例前臂骨折可疑患者，平均年龄6.2 岁(2～12 岁)，其中男性28 例，女性12 例。B超为simens GE400型便携式超声仪频率为7.5 MHz，小型探头。

1.2 B超使用方法 B超探头置于前臂背侧及桡尺侧沿尺桡骨长轴(矢状面及冠状面)检查，检查后患者拍摄标准正侧位X线片，B超背侧及桡尺侧图像分别与X线片正侧位对应。骨科医师预先不知B超检查结果，根据X线片检查结果评估骨折情况决定治疗方案。如果骨折需要复位，在手法复位后、石膏固定前再次行B超检查及拍片。

1.3 术后处理 对所有前臂骨折予石膏固定，第1天即行功能锻炼，分别于第1、2、4周及第2、3个月复查X线片观察骨折愈合情况。

1.4 统计学分析 以X线片检查结果为参照，计算B超诊断的敏感性以及特异性，SPSS 15进行统计学分析。

2 结 果

超声检查图像证实患儿骨折部特别是前臂矢状面及冠状面切面强回声骨皮质连续性中断，从而明确骨折诊断，部分复杂粉碎骨折超声图像杂乱，但依然能肯定诊断骨皮质连续性中断情况。B超监视下进行闭合复位可见呈强回声带骨皮质的相互对合方式，如复位至强回声骨皮质带连续性较好(尽管依然可见断裂)，则认为可接受复位，特别是前臂矢状面及冠状面均能在复位中观察到此情况(见图1～3)。

图1 前臂长轴纵切面图像可见桡骨骨折处表面 强回声连续性差，断裂并且层次不在

图2 经超声监视下闭合复位，骨折处强回声 尽管可见断裂，但连续性恢复较好

图3 石膏外固定X线片

影像学证实40 例前臂干骨折的患儿共68个骨折，其中桡骨干骨折8 例，尺桡骨干双骨折28 例，尺骨干骨折4 例。B超诊断的敏感性为99%(95%可信区间，91%～100%)，特异性为100%(95%可信区间，83%～100%)，见表1。24个均在B超引导下行闭合手法复位后石膏外固定，成功率92%(95%CI，82%～99%)。14个青枝骨折及30个稳定骨折不需手法复位，直接行石膏外固定。所有病例均获随访，随访3个月，骨折愈合及前臂功能良好。

表1 影像学结果比较

3 讨 论

尺桡骨骨折是儿童常见骨折，约占所有儿童骨折的13%[2]。由于儿童骨干有较厚的骨膜包绕且塑形矫正能力强，大多数骨折可以保守治疗，且疗效满意。儿童前臂骨折成角及旋转角度标准存在较大差异，一般认为成角大于10°、旋转大于45°、完全移位是不能接受的[3-7]。但最近的证据表明，过去认为安全的离子辐射可能对生长发育有长期的作用，并且有潜在致癌可能。B超可以正确诊断并引导儿童前臂骨折闭合复位，其优点如下：a)无损伤，无放射辐射。b)与X线机相比，新型B超易于携带。c)重复检查简单快速，特别是对连续检查疾病发展变化的全过程不产生过多的放射危害[8-10]。

B超诊断前臂骨折并引导骨折复位已有报道。Williamson等[8]研究表明，B超与X线片对于单独简单的儿童前臂骨折的诊断价值相同。Hubner等[9]也发现B超与X线片对诊断儿童四肢长骨骨折价值相当。我们的研究表明B超对关节外的儿童长骨骨折的诊断价值与X线片相近，甚至优于X线片。

因为尺桡骨、胫腓骨干骨折表浅易于评估，因此使用B超诊断上述部位骨折相对于股骨、肱骨骨折更加容易。从技术上说检测胫腓骨骨折要难于尺桡骨骨折，胫腓骨常发生纵向多平面的骨折，而尺桡骨易发生横向单一平面骨折。本研究并不包括所有长骨骨折，而仅仅针对前臂干骨折，排除下肢长骨。

最近研究表明B超可用于肘、腕、踝关节内骨折。尽管肱骨也可能很适合使用B超检查，但大多数前臂骨折并不累及关节，且腕、肘关节结构相对复杂。因此，我们排除了腕、肘关节内疑似骨折的患者。

Hubner等[9]研究表明B超不适合诊断近关节的骨折，而本研究与其并不完全一致。本研究中1 例桡骨远端骨折使用B超确诊而同时伴有的尺骨茎突骨折漏诊。本组中1 例桡骨远端骨折，尽管不是关节内骨折但是骨折断端靠近关节，B超检查与X线检查的结果并不一致。B超正确诊断为骨折并需要复位但是难以测量成角角度，X线片确诊骨折但不需复位。1 例B超诊断桡骨远端无移位的Salter-Harris Ⅰ型的骨骺损伤病例，体检桡骨生长板区压痛，而其X线片上未见异常。有趣的是在这些病例的B超检查图像中可见少量的溢出。尽管病例数量较少，细微的生长板损伤仅有少量的内出血，拍片检查难以发现，而B超却可以发现。本研究无法对此类相对少见损伤以及生长板的损伤进行评估。

畸形不明显的青枝骨折往往表现不典型，X线片检查容易忽视而造成漏诊。本组中2 例B超诊断尺骨青枝骨折而初次X线片未发现因此被误认为假阳性，进一步随访的X线片检查发现骨折处有骨痂生成表明曾经骨折。我们的研究表明B超诊断此类骨折比X线片更加准确。

目前，骨折手法复位后需要再次拍片复查复位是否良好，如果复位不佳可能需要再次复位，这一过程可能会重复数次。临床判断复位是否满意有时会比较困难，特别是骨折端肿胀明显或者患者较肥胖。术后X线片是复位标准之一。如果拍片证实复位不佳，可能需要拆除石膏后再复位，再次石膏固定，患者再次拍片。此过程不仅耗时而且使得医患关系紧张。如果为追求一次复位成功，可以使用X线透视下复位，但此法对医患双方辐射损伤大。

使用B超引导复位可以反复检查并实时监控复位情况。本研究中我们测量成角的角度及骨折端移位的距离，B超结果对骨科医师是单盲，他根据临床表现及X线片检查决定骨折是否需要复位或再次复位。然而B超仅能对纵向外侧及背侧面进行检查，如果发生掌侧成角需要复位，B超往往不能正确诊断。因此，对于需要复位的骨折应该行三维包括掌侧面检查。

本组研究显示，B超对关节外前臂骨折的诊断及是否需要复位上的价值与X线片相当。没有数据统计闭合复位或透视下复位的成功率[11，12]，因此无法比较是否B超引导下复位成功率更高，需要在以后的随机化研究中予以明确。

超声探头需与肢体直接接触，为获得优质的图像，探头需加压，因此可能会增加患者疼痛。在本研究中没有正式评估B超检查过程中是否疼痛，我们使用适量超声传导凝胶涂于皮肤后轻轻加压于前臂即可获得满意的图像，就我们的观察发现采用此法并不会增加患者额外的痛苦。因此，我们还是主张使用超声传导凝胶，既可提供声窗又可缓冲压力，减轻疼痛。

此外，并没有详细记录每次检查所需时间，我们从开机到检查完毕一般不超过5 min。B超检查骨折及复位有两个明显缺点，第一是一旦石膏固定后就无法使用B超检查，只能通过X线检查明确复位情况；另外无法检测后期复位后的稳定性。本组2 例再次复位的病例，可能由于石膏固定过程中导致骨折端再移位。尽管如此，可以认为下肢骨折、关节、生长板损伤等较大样本双盲前瞻性研究可能会使B超的应用范围进一步扩大到所有长骨，我们相信B超将会在儿童骨折的诊断和治疗上发挥更大的作用。

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