沈宁江，王广积，林坚平，黎早敏，林明侠，林庆彪

(海南省人民医院骨科中心，海南 海口 570311)

股骨粗隆间骨折是髋部骨折中较为常见的一种，好发于骨质疏松的老年人，有关老年股骨粗隆间骨折不同内固定治疗的论文较多[1]。我院自2002年1月至2012年6月内固定手术治疗股骨粗隆间骨折622 例，其中老年人(60～101 岁)471 例，青壮年(19～59 岁)151 例，对151 例青壮年股骨粗隆间骨折笔者采用了动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)或解剖型锁定钛板(locking compression plate，LCP)内固定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组151 例，男112 例，女39 例；年龄19～59 岁，平均40.5 岁。致伤原因：车祸伤74 例，坠落伤51 例，摔伤26 例，均为闭合性骨折。DHS治疗62 例，LCP治疗89 例。骨折按Evans分型，DHS组：Ⅰ型13 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型1 例；LCP组：Ⅰ型8 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型35 例，Ⅳ型29 例，Ⅴ型3 例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻。DHS组：取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，复位后，用135°导向器于大粗隆下方约2.5 cm处向股骨颈方向打入1枚导针，C型臂X线机透视，导针应达到股骨头软骨下骨质，并测量其深度，扩孔攻丝后，选择合适的股骨颈螺钉拧入，再安置钢板，螺钉固定，最后将连接部的加压螺钉拧紧，大小粗隆骨块尽量复位，大粗隆骨块用钢丝或普通螺钉固定(见图1)。LCP组：取髋关节外侧切口，暴露骨折端，牵引复位后用克氏针临时固定，安装锁定钛板，通过锁定钛板将股骨头颈的4枚锁定螺钉拧入，大小粗隆骨块尽量复位，大粗隆骨块用钢丝或普通螺钉固定，再拧入股骨干侧锁定螺钉(见图2)。

1.3 术后处理 患肢置于轻度外展中立位，膝下垫软枕，术后放置引流管24～48 h。根据骨折的类型和手术方式指导康复锻炼。DHS和LCP固定者术后6～8周患肢不负重扶拐下地，12～16周后部分负重活动，X线片示骨折愈合后弃拐负重。

a 术 前 b 术后1周 c 术后4年

图1 DHS治疗股骨粗隆间骨折手术前后X线片

a 术 前 b 术后1周 c 术后3年

图2 LCP治疗股骨粗隆间骨折手术前后X线片

1.4 术后并发症处理 将原内固定物取出，髋内翻畸形者均不同意再次做矫形术，故随访观察。14 例股骨头切割者，其中3 例出现股骨头缺血性坏死(Ⅲ期)，将DHS取出后做人工全髋关节置换；另11 例股骨头未坏死或虽然出现股骨头坏死但无塌陷者，将DHS取出后行同种异体骨和/或自体骨打压植骨，禁止负重3个月。

2 结 果

DHS、LCP组手术时间、术中出血量、卧床时间及末次随诊Harris评分标准评定优良率见表1。DHS、LCP组手术时间、术中出血量及卧床时间差异无统计学意义(P>0.05)，但末次随访Harris评分优良率LCP组高于DHS组，差异有统计学意义。DHS组62 例，随访58 例，随访时间1～11年，发生股骨头切割14 例，内固定松动4 例，髋内翻畸形4 例，内固定失败率达37.9%。LCP组89 例，随访81 例，随访时间1～7年，发生髋内翻畸形5 例，钛板断裂6 例，内固定失败率13.6%。

表1 DHS、LCP组观察指标比较

3 讨 论

我院自2002年1月至2012年6月内固定手术治疗股骨粗隆间骨折622 例，其中老年人471 例，青壮年151 例。与老年粗隆间骨折发病机制不同，青壮年粗隆间骨折外伤暴力大，本组车祸伤74 例，坠落伤51 例，摔倒仅26 例，且摔倒的外力也大于老年人。由于粗隆部血运丰富，股骨粗隆间骨折极少不愈合，但容易发生髋内翻畸形，长时间卧床对于青壮年来说是非常痛苦的。因此恢复骨折部位的解剖结构，使患者早日下床活动，恢复肢体功能，有效减少并发症，已经成为治疗粗隆间骨折的共识，合理选择手术治疗方法成为治疗粗隆间骨折的关键。

3.1 动力髋螺钉 通常低能量的损伤即能导致股骨粗隆间骨折，由于股骨粗隆部血运较好，传统以DHS为代表的内固定系统在临床广泛应用，已成为粗隆间骨折手术治疗的主要手段[2-4]。DHS为角度固定的侧方滑动加压钢板，其设计符合股骨近端生物学特点，具有静力及动力加压的作用，DHS螺钉可在套筒内滑动，骨折端在负重情况下可自动加压。故DHS具有固定可靠、操作简单、技术成熟等优点。但是由于其属于髓外固定方法，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，剪切力大，此外在股骨颈内是单钉固定，抗旋转效果不理想。本组DHS治疗62 例，随访58 例，出现股骨头切割14 例，内固定松动4 例，髋内翻畸形4 例，内固定失败率达到37.9%。分析原因，可能是由于青壮年术后一般情况恢复较快，部分患者不听医生的劝告，过早弃拐负重。患者早期负重后垂直压力作用于股骨头且沿着股骨颈内侧向下传导而导致股骨矩破坏，当这种压力作用于内固定后便会缓慢引起拉力螺钉切割移位。此外，术中不可忽视股骨外侧壁的完整性，它是向股骨头内置入固定的唯一部位，它能帮助对抗股骨头颈骨块的旋转和内翻倾向，也是影响DHS稳定的重要因素，若没有外侧骨皮质的支撑，复位操作难度增大，术后失败率高。郑晓勇[5]报告外侧壁破坏组使用DHS固定失败率达50%。根据本组失败经验，笔者提出，DHS只适用于稳定型股骨粗隆间骨折，对于不稳定型骨折，应选用LCP或防旋型股骨近端髓内钉PFNA固定。术后要避免一些不适当的活动，比如负重、完全侧卧，否则会影响骨折和内固定的稳定，即使术后2个月内骨折临床愈合，也应该在扶拐保护下负重直至骨折完全愈合，以减少发生髋内翻、头钉切割、内固定松动等并发症。功能锻炼要遵循“早活动、晚负重”的原则，以保证术后早日康复。

3.2 解剖型锁定钛板 治疗股骨粗隆间骨折LCP是根据股骨近端外侧解剖形状所设计，钛板呈勺状，与股骨近端外侧能很好的帖服，术中不需塑形，方便操作，节省手术时间。锁定钛板的钉板之间通过螺纹锁定，构成类似于内固定支架的结构，骨折端的稳定是依靠钉-板之间的成角稳定，不是板与骨面之间的摩擦力，螺钉有较好的锚合力和抗拉力，既起到维持肢体的长度，又能控制旋转，还降低了接骨板对骨膜的压迫，最大限度的保护骨膜血运，有利于骨折愈合。故LCP更适用于老年骨质疏松和复杂性粉碎骨折的固定[6]。此外，锁定钉较DHS细，对股骨近端骨质破坏小；螺钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出，降低了脱钉的发生率。但LCP也有缺点[7]：a)相对PFNA来说，LCP需较大的切口，术中需切开复位，必定要剥离部分骨膜，增加了手术时间，增加了术中出血量；b)对于年轻人不稳定性股骨粗隆间骨折，由于LCP是偏轴心固定，而年轻人肌肉丰富，螺钉与骨折骨质间有坚强的锚合力，应力就必然集中在骨折端处，易造成钛板断裂。本组LCP治疗89 例，随访81 例，5 例髋内翻畸形，6 例钛板断裂，无股骨头切割病例，内固定失败率为13.6%，这可能与患者不遵医嘱过早负重有关。尽管国外报道LCP生物力学测试优于DHS，但仍属偏心的钉板固定系统，在固定强度上低于髓内系统[8]，锁定钛板属于弹性固定方式，疗效依赖骨痂生长，所以不应强调术后早期负重，应循序渐进，提倡在X线片明显骨折愈合迹象前轻轻着地锻炼，待有明显骨痂形成时方可完全负重锻炼。

参考文献：

[1]张晓东，杨广忠.高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：187-189.

[2]林昊，张旭鸣，许志贤，等.人工髋关节置换术与DHS内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2)：141-142.

[3]Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，etal.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fracture with dynamic hip scrw[J].Ann Acad Med Singapore，2011，40(11)：482-487.

[4]孙欣，曾荣，陈俊虎，等.股骨粗隆间骨折三种内固定治疗方法疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2012，20(10)：884-886.

[5]郑晓勇，任昕宇，赵东升，等.大粗隆外侧壁的完整性与股骨粗隆间骨折疗效的关系[J].实用骨科杂志，2013，19(6)：489-492.

[6]陈观华，赵晓峰，何伟，等.股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10)：922-923.

[7]喻单根，李宏杰，张建河，等.PFNA与解剖锁定钢板治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2012，18(12)：1076-1078.

[8]Kim JW，Oh CW，Byan YS，etal.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a substrochanteric fracture mode[J].J Trauma，2011，70(1)：19-23.