钟向球

(广西贺州市中医医院，贺州市 542899)

闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在老年性颅脑外伤中的预判应用

钟向球

(广西贺州市中医医院，贺州市 542899)

目的探讨无创颅内压监测在老年性颅脑外伤中的预判应用。方法用闪光视觉诱发电位无创颅内压监测仪对200例颅脑损伤患者进行颅内压监测，动态观察颅内压值，同时动态CT复查。结果颅内压有增高趋势的，或者持续增高者，其颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿范围均有不同程度扩大。结论闪光视觉诱发电位无创颅内压监测安全、简便、可靠，能够早期判断病情的变化，对下一步的治疗起到指导性作用。

颅内压监测；无创；颅脑外伤；老年人

随着老龄社会的到来，老年人外出活动的增多，老年性颅脑外伤增加，由于老年人对损伤的耐受性降低以及颅脑组织生理改变等，使得外伤后颅内病变较易发生变化。我科自2010年至2014年收治200例老年人颅脑损伤后出现的血肿扩大、脑挫伤加重甚至血肿者共80例。临床统计表明，迟发性颅内血肿的发生率占全部颅脑损伤4%～15%，有的高达30%[1]；老年人发生率更高，本组为40%。此类患者临床表现变化不突出，较为容易忽略，往往造成治疗的延误，失去最佳的手术时机。提高对此类患者的预警性，可较好的降低死亡率、致残率。我科使用无创颅内压监测仪，对200例老年颅脑外伤患者进行不定时监测颅内压的变化，并经CT证实，能够较早的发现其颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿变化及进展，从而科学地指导下一步的治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组200例观察对象均为老年性颅脑外伤患者，均属于闭合性颅脑损伤，其中156例为车祸外伤，44例为坠落伤，男132例，女68例；年龄55～80岁，平均58岁。受伤至入院时间均在2 h内，伤后有昏迷史121例，无昏迷史79例，入院时均有不同程度的头痛表现，生命体征正常，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，无肢体瘫痪，入院时CT检查显示头皮血肿颅内无异常者105例，少量蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤 58例，少量硬膜外血肿9例，少量硬膜下血肿13例，复合血肿者15例；合并颅骨骨折103例；剔除复合其他部位损伤及入院后立即需要手术的病例。

1.2 监测仪的使用方法 应用NIP410型无创颅内压监测仪(重庆海威康公司生产)。被测试者平卧，双眼闭合，将眼罩紧贴于眼眶并固定，记录电极分别置于枕骨粗隆上1.5 cm两侧，相距3 cm。参考电极置于额部中线发际处，接地电极位于眉间，电极间阻抗低于50 kΩ。光源为黄色氖光，波长(590±5)nm，亮度20 000 cd/M2，闪光刺激频率1.0 Hz，闪光脉冲宽度2 ms，闪光次数70次。FVEP波形识别：N2波如果是标准的尖头波，取值点在波峰；如果是平头波或马鞍型波，则取值点在平头波或马鞍型波的中间部分。观察N2波潜伏期，以N2波潜伏期的延迟时间为指标，机器测算出颅内压值。同时输入血压参数，机器计算出脑灌注压。每4 h监测颅内压1次，随时监测病情变化。

1.3 监测方法 利用闪光视觉诱发电位无创颅内压监测仪对200例老年性颅脑外伤病人进行不定时的监测，伤后72 h内，入院时常规监测1次，入院后第2小时监测一次，颅压正常者每4～6 h检查；入院后第2小时发现颅内压有升高者，之后每1 h监测，每日复查头颅CT。症状严重者随时监测，对颅内压大于300 mmH2O者及时复查CT。

1.4 观察内容 入院后72 h内每间隔30 min观察患者生命体征、临床症状、意识状态(GCS)、瞳孔、肢体活动状况，并动态记录ICP监测数值。入院后72 h内每日复查头颅CT；出现病情加重或有明显变化时，随时复查CT，测量出血量或者挫伤水肿的范围。

2 结 果

入院时患者颅内压达80～180 mmH2O者152例，181～200 mmH2O者48例， 其中120例的颅内压在正常范围，复查头颅CT未见迟发性血肿及挫裂伤，80例患者第2小时的颅内压有不同程度的增高，升高20～50 mmH2O者22例，经过复查头颅CT，血肿挫伤增大5～10 mL；升高51～100 mmH2O 者34例，复查头颅CT，血肿挫伤增大约15～25 mL；升高超过100 mmH2O者24例，复查头颅CT，血肿挫伤增大超过40 mL。需要及时手术处理者30例，颅内压的病变与颅内改变是相符的。发生迟发性病变的80例患者中，男64例，女16例；年龄55～80岁，平均55.5岁。GCS评分无变化者18例，下降1～2分者32例，下降大于3分者30例。出现脑挫裂伤并血肿者55例，硬膜外血肿增大11例，硬膜下血肿增大14例。

3 讨 论

老年性颅脑外伤以广泛的脑挫伤与硬膜下血肿为常见的类型[2]，由于老年人的生理改变，较易发生迟发性颅内血肿，常见因素有：①老年人的基础疾病较多，如高血压、糖尿病、凝血机制延长等；②老年人颅脑结构的改变，颅骨代谢发生变化，颅骨板障层开始钙化，颅骨较为坚硬且厚，颅脑损伤时不宜发生颅骨骨折，同时老年患者的硬膜与颅骨贴敷较为紧密，所以硬脑膜颅骨内板不容易剥离[3]；③老年人具有生理性脑萎缩，蛛网膜下腔容积增加并为脑脊液所充盈，颅内压力低，多伴有不同程度的血管硬化，使血管弹性差，收缩力减低。头部轻度外损伤易使扩张的桥静脉损伤出血多，当血液流入较宽大的蛛网膜下腔，血液难以凝固、止血而形成硬膜下血肿及脑内血肿[4]；④脱水药如甘露醇的不当使用，使用量大，导致颅内压力减轻后再次出血。

由于老年人反应差，临床早期症状不明显，当出现症状和体征时往往脑损伤已较严重[5]。老年人颅脑受到外伤后，起初症状较轻，甚至仅为轻微的头痛，随着病情的变化，症状却没有相应的加重，颅内病变到达一定程度后才引起较为严重症状，往往出现CT变化与病情不相符的情况，因此早期诊断及治疗是降低迟发性颅内血肿致残率及病死率的关键[6]。颅内压是较为敏感的指标，比一般生命体征和意识状态能更早地发现颅内变化[7]，利用颅内压的改变，尤其是血肿侧颅内压的改变，能早期发现迟发性血肿的发生，具有早期预警作用。在广泛脑挫伤时，血肿较为散在，但是周围水肿及挫伤严重，甚至出现脑室脑池受压移位，往往到较为严重的程度才出现意识的改变，使用无创颅内压监测颅内压的改变，是一个较为敏感的指标，当颅内压持续升高时，可能是挫伤水肿范围增大，需要高度警惕，及时复查CT。

闪光视觉诱发电位(fVEP)可以反映从视网膜到枕叶皮层视觉通路的完整性，当颅内压升高引起脑组织缺血缺氧，代谢障碍，脑脊液pH值下降，乳酸浓度增高，神经传导发生阻滞，电信号在脑内传导速度减慢，fVEP波峰潜伏期延长。延长时间与颅内压呈正比，fVEP即利用这一原理反映颅内压的改变。闪光视觉诱发电位无创颅内压监测经过多年的研究，其准确性得到临床的广泛认证，其与脑室压力监测一致性、相关性好，可以较准确无创地检查颅内压值[8]，敏感地反映出颅内压变化的情况，可以及时客观准确了解颅内压改变情况，为临床医师提供可靠的依据，对病情做出正确的判断，指导下一步的治疗。颅内压出现进行性升高时，可能是血肿增大，或者水肿加重，挫伤范围增宽，需要及时复查头颅CT，指导脱水剂的使用，甚至手术处理，对迟发性颅内血肿及挫裂伤起到早期预警作用。本组80例出现颅内压逐渐增高，经过复查头颅CT，均能证实出现颅内病情的变化，在临床症状出现之前发现问题，并能预示挫伤水肿范围的继续加重，较早地预判病情的发展，给临床医师及家属充分的思想和技术准备，甚至可以为抢救争取时间，提高抢救的成功率。通过颅内压变化的趋势，及时观察并准确地判断脑疝前驱期，采取积极的干预措施，可阻断脑疝的形成，减少继发性脑干伤，大大提高救治成功率，改善预后。

我们在应用无创颅内压监测对老年性颅脑外伤患者的应用中，很好地对迟发性颅内血肿及挫裂伤起到预警作用，具有较好的指导意义，可降低死亡率及致残率，而且操作简便易行，无创可靠。

[1] 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:43.

[2] 顾奇芳,张晓东.老年颅脑外伤保守治疗36例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(20):68-69.

[3] 陈立新.老年急性颅脑外伤的外科治疗分析[J].中国当代医药,2011,18(28):192.

[4] 韦祖斌.老年人重型颅脑损伤86例临床分析[J].广西医学,2003,25(5):846-847.

[5] 吴 琼.老年人迟发性外伤性颅内血肿临床分析[J].实用全科医学,2007,5(3):226-227.

[6] 麻来峰.迟发性外伤性颅内血肿46例诊治体会[J]. 中国实用神经疾病杂志,2010,13(18):49-50.

[7] 胡群亮,张 赛.4 050例颅脑创伤患者颅内压动态监护的临床报告[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(2):76-78.

[8] 叶 珩,霍家聪.闪光视觉诱发电位无创颅内压监测可行性研究[J].广东医学,2011,32(14):1877-1878.

钟向球(1981～)，男，研究生，主治医师，研究方向：神经外科。

R 651.1

A

1673-6575(2014)05-0663-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.50

2014-07-19

2014-09-16)