阮和云 甘精华 农文政

(广西壮族自治区民族医院，南宁市 530001)

84例腹腔镜下子宫后壁大肌瘤剥除术临床分析

阮和云 甘精华 农文政

(广西壮族自治区民族医院，南宁市 530001)

目的探讨腹腔镜下后壁子宫大肌瘤手术的临床应用价值。 方法 回顾性分析84例腹腔镜下后壁大子宫肌瘤剥除术的手术过程，观察手术时间、出血量、术后恢复情况等。结果 手术平均时间为(70.6±40.8)min，术中平均出血量(80.6±42.5)mL，术后排气时间(24.00±6.58) h，术后住院时间(3.80±1.23)d，术后腹部伤口均愈合良好，其中4例因术野暴露不清，中转开腹，余均能在镜下手术完成，且无术后并发症。 结论 只要掌握一定的手术技巧，肌瘤大小不是腹腔镜手术绝对禁忌证。

腹腔镜；肌瘤剥除术；后壁；大肌瘤

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术是一项成熟的微创手术，具有手术时间快、术中出血少、术后恢复快等特点。由于后壁肌瘤术野难以暴露且缝合困难，如技术不娴熟、缝合速度不快，中转开腹的可能性很大。部分学者认为子宫肌瘤直径>7 cm，因手术视野暴露困难及缝合困难，宜行开腹手术[1]。我科自2009～2013年对84例后壁大子宫肌瘤患者在腹腔镜下行子宫后壁大肌瘤剥除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集84例行腹腔镜下后壁子宫肌瘤剥除术的患者，年龄25～48岁，平均(33.0±8.4)岁。肌瘤最大者直径达13 cm，子宫增大如孕18周，宫深17 cm；最小者肌瘤4 cm，子宫无明显增大，宫深约7 cm。浆膜下肌瘤22例，肌壁间肌瘤62例。主要临床表现为月经紊乱、贫血、不孕、腹痛、腹胀、便秘等。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石头低臀高位，并予心电监护。常规气腹穿刺，以CO2气体形成气腹。手术切口位置根据子宫大小选择相应的穿刺点，一般选择脐上缘切口，两侧腹壁切口为上述穿刺点与髂前上棘中点，较常规穿刺点有所改变[2]。如子宫增大较明显，宜将镜孔穿刺点相应上移，取脐上正中线，穿刺点宜距离宫底2～4 cm，以充分暴露手术视野。术中使用垂体后叶素肌注于宫体与肌瘤之间，待子宫变白后拔针，根据肌瘤大小、位置选择相应的切口。切口深达肌瘤表面，用大抓钳钳夹肌瘤，分离钳沿包膜表面作锐性分离，将子宫肌瘤完整剔除。缝合子宫时，根据瘤腔大小选择间断缝合或“8”字缝合。如瘤腔较小，可选用“8”字缝合，如瘤腔较大，可间断缝合。如术中出血量较多，在缝合后用旋切器取出子宫肌瘤，检查创面无明显出血后，拔镜，关腹。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后腹部伤口愈合情况以及术后出院时间。

2 结 果

84例后壁子宫肌瘤中有4例中转开腹，原因主要为盆腔严重粘连，术野难以暴露，容易损伤肠管。手术时间为30～118 min，平均时间(70.6±40.8)min，术中出血量30～200 mL，平均出血量(80.6±42.5)mL，术后排气时间(24.00±6.58)h，术后住院时间(3.80±1.23)d，术后腹部伤口均愈合良好。术后半年对上述患者行B超检查及比较术前临床症状，发现子宫手术伤口恢复良好，均未见肌瘤残留或复发，术前临床症状消失，术后半年内未见明显并发症。

3 讨 论

随着腹腔镜手术的开展以及腹腔镜下缝合技术的娴熟，以往认为腹腔镜下难以完成的手术变得可行。子宫肌瘤剔除术的需求日益增加[3]，而开腹子宫肌瘤剔除出血多，恢复慢，术后腹壁伤口可能愈合不良，且易发生盆腔粘连；腹腔镜切口小，术后恢复快。腹腔镜子宫肌瘤剔除术是子宫肌瘤患者的首要治疗选择[4]。

子宫后壁肌瘤因生长部位特殊，术中术野暴露不佳，如缝合技术不娴熟，则腹腔镜剔除术相对来说较困难。主要的困难关键在于如何选择进腹的手术切口及术中缝合的技巧[5]。手术过程的技巧有：①镜孔及腹部两侧侧切口的选择较关键，如子宫较大，可适当将镜孔切口上移，一般镜孔距离子宫底部2～4 cm为佳，以便进腹后能充分暴露术野。腹部两侧切口为上述切口与相应髂前上棘连线中点为宜，在器械不互相干扰情况下，尽量向中线靠拢，以利于缝合。②垂体后叶素的应用，使用垂体后叶素后能明显减少术中出血量。在无使用禁忌症的情况下，于肌瘤与子宫壁之间肌注垂体后叶素，可稀释，肌注后应观察患者生命征改变情况。做好应对措施。术中如出血较多，于30 min后，再次肌注一次，以减少术中出血量[6]。垂体后叶素最大剂量为20 U，术中通常应用6～12 U[7]。③切口位置的选择原则上要利于暴露和缝合。一般选用横切口或斜切口，切口位置的选择根据肌瘤大小及位置选择，如肌瘤较小，位置较易暴露，可选择肌瘤最隆起部位，如肌瘤较大，且位置较低，易选择肌瘤上部。切口大小约为肌瘤直径的2/3，缝合时进针方向由上至下。④缝合时根据切口张力大小，选择不同的缝合方式，如张力较大，宜用间断缝合法，张力较小可用8字缝合法。⑤缝合时镜子的视角的配合，进针方向由上至下，进针时，视野暴露进针处，出针时，视野暴露出针区域。以上手术要点均很重要，可减少术中出血及手术时间。如手术技术熟练，术中出血及手术时间与开腹手术比较无明显差别，甚至手术时间少于开腹手术。且术后恢复快，术后并发症少。

随着人民生活水平及文化素质的提高，越来越多患者要求保持子宫的完整性及生理功能[8]，故对腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的要求越来越高。腹腔镜下大直径的子宫肌瘤剥除术成功的关键在于成熟的缝合技术，术野充分暴露，可减少手术时间，充分止血。术野暴露可结合子宫大小来调整镜孔及腹部两侧孔的位置，以暴露术野为目的，不伤害其他组织为原则。

术中减少出血为腹腔镜手术的基本要求，出血多则术野不清，手术时间长，麻醉时间久，并发症多。本研究使用垂体后叶素，可明显减少手术出血量，以往子宫大肌瘤成为腹腔镜禁忌证，主要原因为术野暴露不清，缝合止血效果差。有报道应用缩宫素注射子宫肌层以达到减少出血的目的，但因为缩宫素对非妊娠期子宫的收缩效果不佳[7]，故止血效果欠佳。本研究采用了垂体后叶素局部注射的方法，在切开肌瘤包膜前，将垂体后叶素6 U或+20 mL生理盐水稀释后注入子宫肌瘤与宫体分界之间，进行预处理，达到减少术中出血的效果。因为垂体后叶素内含缩宫素及血管加压素，可引起子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩，起到了良好的止血效果，减少了出血量，并使术野更加清晰，降低了缝合难度，加快了缝合速度，从而提高了腹腔镜手术的成功率，降低了术后并发症的发生。术中切口位置的选择，可根据术者的经验及个人的熟练程度，可选择横切口及斜切口，横切口上下进针较容易，缝合时有些学者使用连续锁扣“双层”缝合术止血效果好[9]。但笔者认为，无论是间断缝合还是连续缝合，主要是决定于术者熟练程度，以止血为主要目的，以最短时间达到最佳的止血效果。

随着腹腔镜手术的成熟，大于7 cm肌瘤的腹腔镜手术成功的报道越来越多。Sinha等[10]成功完成了腹腔镜下直径>9 cm 的子宫肌瘤切除术。张震宇等[11]则认为单发或多发子宫浆膜下肌瘤，子宫阔韧带肌瘤≤15 cm可考虑腹腔镜手术。焦海宁等[12]成功完成了233例腹腔镜大肌瘤切除术。而后壁子宫肌瘤因为生长部位较特殊，使用腹腔镜手术容易出现术野暴露不充分，缝合困难，故手术时间久、出血多、并发症多，故子宫后壁肌瘤曾一度成为腹腔镜的禁忌证，但随着腹腔镜手术的进步以及相关药物的应用，腹腔镜团队的默契配合，腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术操作速度会不断提高。

综上所述，子宫肌瘤大小不再是腹腔镜手术绝对禁忌证，只要手术技术娴熟，使用相应的操作技巧，术中能充分暴露的肌瘤，腹腔镜均能完成。

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Clinicalanalysislaparoscopicmyomectomyfor84caseswithposterioruterinewallfibroids

RUANHeyun,GANJinghua,NONGWenzheng

(GuangxiMinzuHospitalofGuangxi,nanning530001,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the surgical technique and the clinical effect of laparoscopic myomectomy in the treatment of the posterior uterine wall intramural myoma.MethodsA retrospective analysis of laparoscopic uterine fibroids divest technique was conducted. The operation time, blood loss and postoperative recovery were observed.ResultsThe mean time of operation was (70.6±40.8) min, the mean amount of bleeding was (80.6±42.5) mL, postoperative exhaust time was (24±6.58) h, the hospitalization time after operation was (3.80±1.23) d, and postoperative abdominal wound healed well. Among them, 4 cases were converted to laparotomy because of poor operative field exposure. No complication occurred.ConclusionUterine fibroids size is not the ultimate determinant of laparoscopic surgery or laparotomy.

Laparoscopy; The fibroids divest technique; Posterior uterine wall; Large intramural myoma

阮和云(1979～)，女，硕士，主治医师，研究方向：妇科肿瘤。

R 711.74

A

1673-6575(2014)05-0590-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.19

2014-07-29

2014-10-09)