靳 荷 范梓晰 李 霞 梁 皓 谭少健

(广西医科大学第一附属医院眼科，南宁市 530021)

·论 著·

个性化人工晶状体植入治疗高度近视的研究▲

靳 荷 范梓晰 李 霞*梁 皓 谭少健

(广西医科大学第一附属医院眼科，南宁市 530021)

目的评价所设计的个性化人工晶状体植入方案治疗高度近视的临床效果及安全性。方法将无角膜屈光手术适应证的高度近视患者分为三组：①年龄小于40岁不合并有白内障的高度近视患者，这部分病人接受有晶状体眼的Artisan人工晶状体植入术(20例40眼)，进行术后早期及远期视觉质量评价、术后远期并发症评估等；②合并有白内障的超高度近视患者，接受白内障超声乳化吸除联合Bigbag人工晶状体植入术(25例37眼)，进行临床效果评价；③合并有白内障而近视度数较低的患者，接受白内障超声乳化吸除联合低度数多焦点人工晶状体植入术(Array 25例31眼，IQ Restor 13例26眼)，完成术后视力、对眼镜依赖程度评估等。结果Artisan植入组术后裸眼视力提高，视觉效果良好，远期观察安全；Bigbag植入组患者获得良好的术后视力，玻璃体后脱离发生率低于文献报道的其他低度数人工晶状体；低度数多焦点人工晶状体应用于高度近视合并白内障患者安全、有效，视觉效果良好，临床满意度优秀。结论个性化植入人工晶状体可以使不同条件的高度近视患者在获得良好视觉效果的同时兼具了安全稳定的临床效果。

个性化；人工晶状体；高度近视

高度近视在亚洲的发病率明显高于其他地区[1]，虽然角膜屈光手术可以为部分近视患者摘去眼镜，但该技术并不适用于超高度近视患者。与此同时，越来越多的超高度近视患者进入白内障手术年龄阶段。个性化人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入的理念于2005年开始受到重视，眼内屈光手术亦在此时得到较大发展。如何将这两者结合并综合改进高度近视的治疗是眼科晶状体专业领域面临的重要临床问题之一。针对无角膜屈光手术条件的高度近视患者，我们根据其术前条件分为三组，分别进行个性化的IOL植入，以改善其高度近视的治疗效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究设计方案 研究的总体设计：研究纳入对象均为无角膜屈光手术适应证的高度近视患者，针对患者的具体情况设计个性化的人工晶状体植入方案，共有三种：①年龄小于40岁不合并有白内障的高度近视患者，选择有晶状体眼的Artisan IOL植入术，观察其近期及远期视觉效果及远期并发症；②合并有白内障的超高度近视患者，IOL预测度数<+6D(以118为A常数)，选择白内障超声乳化吸除(phacoemulsification，PHACO)联合Bigbag人工晶状体植入术，观察Bigbag的临床安全性及有效性；③合并有白内障而近视度数较低的患者，IOL预测度数≥+6D，接受PHACO联合低度数多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)植入术，评价其临床安全性、有效性及视觉质量。

1.2 手术方法

1.2.1 有晶状体眼植入虹膜固定型人工晶状体Artisan治疗高度近视 本研究自2005年开始，手术患者均来源于准分子激光中心不适合角膜屈光手术的患者，IOL度数均由相同的仪器测出，共完成20例40只眼的Artisan植入及随访观察。具体资料：男9例，女11例，平均年龄25.2岁(18～38岁)，平均随访时间4.5年(3～6.25年)。观察指标：随访所有患者眼部情况，进行问卷调查，通过自身术前及术后1 m、术后3y术眼情况对比分析。具体主要观察指标：裸眼视力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，最佳矫正远视力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)，角膜内皮计数，IOL在前房的位置，患者满意度调查表。

1.2.2 Bigbag 人工晶状体在高度近视白内障超声乳化术中的应用 2009～2011年在我院眼科诊治的高度近视合并白内障患者25例(37眼)，男8例，女17例；年龄43～ 88岁，平均(64.6±13.4)岁；眼轴27.65～34.24 mm，平均(30.62±1.59)mm。所有术眼术前裸眼视力均<0.1，行透明角膜切口的常规PHACO，植入Bingbag IOL于囊袋内。术后随访3～8 m，观察术后视力、屈光度、眼压、IOL位置、后嚢膜皱缩、后发性白内障情况、眼底、问卷调查视物情况及视觉症状。对于玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)的观察，采用术前术后应用A/B超及裂隙灯前置镜检查确定。

1.2.3 MIOL应用于高度近视合并白内障患者 应用两种MIOL于高度近视合并白内障患者：折射型MIOL Array及折射衍射结合型非球面MIOL AcrySof IQ ReSTOR。①Array植入：选择2004～2007年在我院行PHACO联合Array植入术的患者25例(31眼)，男17例(22眼)，女8例(9眼)，年龄16～92岁(平均54.2y)，术前屈光不正球镜度数≥-6.00D为纳入标准。观察项目：术前术后UCDVA、BCDVA、术后裸眼近视力UCNVA、最佳矫正近视力BCNVA。采用五分制对患者的眼镜依赖程度进行评估。②AcrySof IQ ReSTOR植入：选择2009～2011年在我院行超声乳化白内障吸除联合IOL植入术的26例(52眼)患者，年龄46～76岁，平均62.38岁；男16例，女10例；眼轴长度：26.55～28.50mm，平均27.54 mm；全部患者术前角膜散光均<1.5D，术前屈光不正球镜度数大于6.00D，排除其他引起视力下降病变。按照分层随机抽样将患者分为MIOL组(植入AcrySof IQ ReSTOR)及IQ组(植入IQ)，每组13例(26眼)。术式为经透明角膜切口的PHACO联合IOL植入术，均无手术并发症。术后3 m验光了解屈光状态，观察UCDVA、BCDVA、UCNVA、 BCNVA。问卷调查术后患者视近时对眼镜的依赖程度及患者的主观视功能状态：眩光、夜晚视物模糊、复视、色觉异常。

1.2 统计学分析 应用SPSS 13.0 for Windows软件包进行分析，计量资料用x±s表示，采用配对t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验或确切四格表概率法分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 有晶状体眼Artisan植入 术后UCVA和BSCVA均明显提高3年以上的随访患者中，85%的术眼保持UCVA≥0.5，52.5%术眼保持UCVA≥0.8。BSCVA≥0.5占100%，80%BSCVA≥0.8。和术前情况相比，UCVA和BSCVA均明显提高(P<0.05)，70%的术眼UCVA保持或高于术前BSCVA，12.5%的术眼UCVA低于2行以上的术前BSCVA。BSCVA与术前和术后1m相比无一例下降。除行术后前房型IOL取出的一只眼外，39只眼和术后1m相比UCVA无明显变化(P>0.05)，40只眼随访视力保持稳定。术后3年满意度的结果显示，总体手术满意程度较好或很好占85%，全部患者达到脱镜的目的，有90%(18例)以上的患者认为UCVA和预期一样好，对视力满意。术后3年以上随访时测得角膜内皮细胞计数，同时随机测得相同年龄组，相同人数的高度近视非手术人群的角膜内皮细胞计数，未发现明显降低。

2.2 Bigbag人工晶状体植入 术后UCVA明显提高，术后PVD发生率较低，术后绝大部分病人(83.78%)视力提高(P<0.05)，术后所有术眼IOL位置良好，后囊膜无皱褶，1眼术后6个月发生后囊膜轻度局限性混浊，无需YAG激光后囊膜切开术。术后随访期间未发现视网膜脱离发生。问卷调查所有术眼均无明显视觉症状新增或者加重。术前存在PVD 28眼(73.68%)，术后6个月存在PVD 34眼(89.47%)，术后6眼(60%)发生PVD。术后随访6个月，无视网膜脱离病例。

2.3 MIOL植入 术后视近对眼镜依赖度低Array：术后6m UCDVA≥0.5者25眼(81%)，较术后1w显著提高(P=0.048)。术后6m BCDVA≥0.5者28眼(90%)，较术前显著提高(P=0.000)。术后6m oUCNVA≥0.5者12眼(39%)，BCNVA≥0.5者22眼(71%)。

眼镜依赖度：所有患者视远时，有24眼(77%)从未使用眼镜；7眼(23%)在1 d相应的工作中不到1/2时间使用眼镜。视近时，有20眼(65%)从未使用眼镜；有11眼(36%)在1 d相应的工作中不到1/2时间使用眼镜。AcrySof IQ ReSTOR：术后3 m，两组裸眼远视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力，均无显著性差异(P>0.05)，而MIOL组裸眼近视力优于IQ组(P<0.05)。整体满意度两组接近(P>0.05)。视近距时满意度，MIOL组明显优于IQ组(P<0.01)；视近距时脱镜率，MIOL组亦明显高于IQ组(P<0.01)。眩光、夜间视物模糊及色觉异常，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，对于高度近视的手术治疗除了Lasik手术外，国内外学者还进行了眼内屈光手术的探索。主要包括有晶状体眼IOL(phakic intraocular lens，PIOL)及屈光性晶状体置换术。PIOL植入术包括房角支撑型、虹膜固定型及后房型IOL植入术[2]。房角支撑型PIOL植入手术技巧要求较低，但需远期随访观察其安全性。Artisan IOL是虹膜固定型IOL，目前被认为是所有的PIOL中具有最高的总体稳定性。后房型PIOL术后易发生白内障和瞳孔部分阻滞，屈光性晶状体置换术最大的并发症是视网膜脱离，临床开展受到争议。

视网膜脱离是高度近视患者白内障超声乳化吸除术后并发症中对患者视力威胁最厉害、治疗效果最差的并发症。而该并发症发生被认为与玻璃体视网膜界面受到白内障手术干扰有关。BigbagIOL具有较大的光学面，被认为可能与现有的其他两襻式IOL比较具有更好的稳定性，及更少引起视觉症状发生，亦可能起到稳定玻璃体前部界面，减少视网膜脱离发生的可能。

植入无调节功能的IOL带来的近距离用眼困难是高度近视患者在接受白内障超声乳化术后最常见的抱怨。多焦点IOL在临床应用有近17年的历史，其出现解决了患者在白内障术后术眼无调节带来的视觉缺憾，但是对于高度近视患者的临床使用目前未见明确的应用安全性报道。

本研究基于以上临床问题，设计针对不同高度近视患者的情况进行个性化IOL植入术(如前述)。研究结果显示，Artisan IOL植入治疗高度近视术后视力明显提高，视觉质量好，远期并发症少，临床使用安全稳定，这与国外文献报道一致[3]。关于Artisan植入技巧我们提出应考虑重力作用导致立位时Artisan位置下移的可能，术中应选取稍偏上位置固定Artisan，保证立位时该IOL正位。同时强调Artisan植入后必须进行虹膜周切术，避免瞳孔阻滞所致高眼压。而超高度近视白内障植入Bigbag IOL安全有效。有文献报道Bigbag植入过程会发生断襻现象[4]。对于Bigbag植入过程我们提出完成直径5.5～6.0 mm连续环形撕前囊，严格并确实地折叠IOL襻入IOL仓，并仔细观察IOL仓抓取IOL情况、再一次性推注IOL入囊袋等植入技巧。超声乳化白内障吸除联合低度数多焦点折叠式IOL植入术，是治疗高度近视合并白内障患者安全有效的手术方法，术后视觉质量高、脱镜率高，临床满意度好，与文献报道一致[5]。

本研究以个性化植入IOL的方案，使不同情况的高度近视患者在接受手术方案后获得为其“量身定做”的手术方式，获得良好的视觉效果，提高了生活质量。由于高度近视存在许多解剖异常，临床应用仍需扩大样本及长期随访观察研究。

[1] Wong TY,Foster PJ,Hee J,et al.Prevalence and risk factors for refractive errors in adult Chinese in Singapore[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2000,41(9):2486-2494.

[2] Qasem Q,Kirwan C,O'Keefe M.5-year prospective follow-up of Artisan phakic intraocular lenses for the correction of myopia,hyperopia and astigmatism[J].Ophthalmologica,2010,224(5):283-290.

[3] Tahzib NG,Nuijts RM,Wu WY,et al.Long-term study of Artisan phakic intraocular lens implantation for the correction of moderate to high myopia:ten-year follow-up results[J].Ophthalmology,2007,114(6):1133-1142.

[4] Khan IJ,Abbott J,Bhatnager AJ,et al.Three-haptic intraocular lens for myopia:early results[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(7):1161-1166.

[5] Brydon KW,Tokarewicz AC,Nichols BD.AMO array multifocal lens versus monofocal correction in cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(1):96-100.

Individualintraocularlensimplantationforcorrectionofhighmyopia

JINHe,FANZixi,LIXia,LIANGHao,TANShaojian

(DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and the safety of the individual intraocular lens implantation system for correction of high myopia.MethodsThe patients who suffered from high myopia but have no cornea refractive surgery indication were divided into three groups: ① Those who were younger than 40 years old and without cataract accepted phakic eye Artisan implantation (20 cases with 40 eyes). The short-term and long-term vision and complications were followed up. ② Those who had super-high myopia combined cataract(25 cases ,37 eyes)

phacoemusification combined Bigbag intraocular lens implantation. The clinical effects were evaluated. ③ Those who had relatively low diopter myopia and cataract accepted phacoemusification combined multifocal intraocular lens implantation (AMO Array in 25 cases with 31 eyes; IQ Restor in 13 cases with 26 eyes). The visual acuity and the dependence of the glasses were evaluated.ResultsThe Artisan implantation provided good uncorrected visual acuity, good visual effect operatively, and safety in long-term follow-up. Those patients who accepted Bigbag implantation obtained improved visual acuity after operation and relatively low post vitreous detachment rate compared with other intraocular lens reported. Low power multifocal intraocular lens implantation led to effective, safe clinic results, excellent visual performance, and excellent clinic satisfaction in myopia patients with cataract.ConclusionsIndividual intraocular lens implantation system can provide good vision and safe, stable clinical effect for myopia patients with different situations.

Individual; Intraocular lens; Myopia

国家自然科学基金(合同号：81060076)；国家自然科学基金(合同号：81360144)；教育部留学回国人员科研启动基金(合同号：2010-1561)；广西医科大学自选课题(个性化植入人工晶状体治疗高度近视的研究)

靳荷(1988～)，女，研究生，研究方向：白内障与角膜病防治。

R 778.11

A

1673-6575(2014)05-0539-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.02

2014-08-10

2014-10-09)

*通讯作者