心脏瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术围手术期的护理▲

2014-03-19李细森郑宝石

微创医学 2014年5期

关键词：移植术旁路瓣膜

李细森郑宝石

(广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021)

心脏瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术围手术期的护理▲

李细森郑宝石*

(广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021)

目的探索在心脏瓣膜置换术同期行冠脉旁路移植术围手术期的护理方法。方法通过对19例冠心病合并瓣膜病变的患者进行围手术期的护理，发现护理问题，对其进行讨论并提出解决方案，提高护理水平和护理质量。结果本组患者中有1例术后死亡，术后呼吸机使用时间平均28.3 h，ICU监护2.7 d，住院时间平均14.6 d，其余术后随访6个月，患者无一例死亡，心功能均维持在Ⅰ～Ⅱ级。结论完善的护理措施，必要的护理指导，有效的术后随访，可以提高手术成功率，降低手术风险，达到较好的远期预后。

不停跳；瓣膜置换；冠脉旁路移植；护理

随着经济的发展，以及生活水平的提高，冠心病患者患病率逐年增加。单纯的冠心病患者或者瓣膜病患者行手术治疗已经成为心脏外科常规方法[1]。然而部分瓣膜病变患者合并有冠心病，外科手术的同期进行成为必然，也就促使护理措施进行必要的调整。这部分病人一般病程较长，术前心功能较差[2]，也为护理带来一定难度。这部分患者采取同期行心脏瓣膜置换术和冠脉旁路移植术，体外循环及主动脉阻断时间较长，且受到心肌缺血再灌注的损伤较大，手术风险较高，病死率增加。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组19例患者均为本院于2012年10月至2013年10月收治的病例，其中男12例，女7例；平均年龄48岁(40～65岁)；功能(NYHA)Ⅱ级10例、Ⅲ级7例、Ⅳ级2例。心电图示：左心室高电压5例，右心室肥厚8例，心房颤动3例，左前分支阻滞或右束支阻滞2例，陈旧性心肌梗死6例。超声心动图示：二尖瓣病变11例，主动脉病变6例，联合瓣膜病变2例，合并左心房血栓3例。左心射血分数(EF)值35%～60%。冠状动脉单支病变11例(多为前降支，左主干病变1例)；2支病变6例；3支病变2例。

1.2 方法 19例患者均行瓣膜置换术+冠状动脉旁路移植术，其中有2例患者为不停跳瓣膜置换术+冠状动脉旁路移植术。有11例为置换机械瓣，8例置换生物瓣。置换二尖瓣11例，主动脉瓣6例，双瓣置换2例，搭桥1支11例，2支6例，3支2例；全部使用大隐静脉10例，乳内动脉-左前降支搭桥9例。左心房血栓清除3例，三尖瓣成形术9例。本组患者升主动脉阻断时间平均98.5 min，CPB时间平均152.8 min。换机械瓣者术后均口服华法令抗凝，换生物瓣者口服6个月华法令后改用阿斯匹林。

2 结果

术后死亡1例，原因为出现低心排综合征并肾功能不全，其余患者均安全转回普通病房并顺利出院。患者术后均采用多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物，维护心功能，扩张冠脉，必要时使用肾上腺素及去甲肾上腺素。术后呼吸机使用时间平均28.3 h，ICU监护2.7 d。住院时间平均14.6 d。其余术后随访6个月无死亡患者，心功能Ⅰ级10例、Ⅱ级8例。

3 护理方法

3.1 术前护理本组患者由于术前症状较重，均有不同程度的心绞痛及心前区疼痛；伴有主动脉瓣重度狭窄的患者多有晕厥史，故患者心理压力较大。因此对于这部分患者，我们在注重术前药物治疗的同时，给予心理护理[3]。首先要解除患者对手术的顾虑，减轻心理负担，增强对抗疾病的信心。另一方面，对患者的家属进行指导，一同帮助患者度过术前心理障碍。对于过度紧张的患者，可以与医师协商，给予必要的镇静药物，以保证正常睡眠。饮食上注意进食高蛋白，富含纤维的食物，低盐、低脂饮食，并且嘱患者不要过于饱食，并保证排便通畅，可适当使用缓泻剂。由于手术需要取大隐静脉，禁忌下肢输液及静脉注射，避免发生静脉损伤和发生静脉炎[4]。每日应给予适当吸氧，1～2 h/d、1～3 l/min。药物治疗上，常规应用极化液增加心功能储备及利尿药减轻心脏负荷，适当补充电解质钾，给予低分子肝素皮下注射，停用阿司匹林及波利维等抗血小板聚集药物。对于心绞痛频发患者，可静脉泵入硝酸甘油。心功能差的患者可适当给予强心药物。做好术前宣教，建议其术前戒烟达一周以上，并训练其有效咳嗽及腹式呼吸，并指导其床上大小便，熟悉监护室环境，介绍床头的无声交流牌并学会使用，使患者在气管插管期间使用。

3.2 术后护理

3.2.1 手术室与监护室的交接班患者术后由手术室转运至监护室，需及时连接好心电监护及呼吸机，并摆放好各种管道，保证管道通畅；了解术中情况及手术是否顺利，停止体外循环是否困难，了解术中液体入量及出量等。听诊两肺呼吸音是否对称，并观察末梢循环以及皮肤完整性。

3.2.2 循环系统的监护实施床边心电监护，24 h动态观察心电活动，及早发现各种心律失常，及时汇报医师。出现心律失常时，及时观察心电图，了解心电活动。如出现恶性心律失常要及时处理，积极抢救，必要时准备床边开胸包，做好紧急开胸准备。术后常见的心律失常为室性早搏，及时应用利多卡因或胺碘酮等药物，控制心律失常的发生，并积极行电解质检查，了解电解质钾及镁的情况，如出现异常，及时处理。尤其保证电解质钾的范围波动在4.5～5.0 mmol/L。控制患者心率在100次/min以下，防止心率过快而增加心肌耗氧量，在血压正常或偏高的情况下，适当应用β受体阻滞剂控制心率。心率如果过慢，术中留有临时起搏器的患者，可使用临时起搏器，未留有起搏器患者，心率低于50次/min，可适当应用异丙肾上腺素提高心率。为防止冠状动脉痉挛，保证冠脉血流，可适当应用硝酸甘油，以微量泵泵入。适当地应用多巴胺，维护心功能的稳定。出现血压偏低或低心排等症状时，在应用多巴胺的同时应用肾上腺素、异丙肾上腺素等缩血管药物，如血压仍不能维持，则及时给予主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏在出现低心排的患者中优于药物治疗[5]。监测中心静脉压，以判断血容量和心功能情况，出现过高或过低要汇报医师及时处理。

3.2.3 呼吸系统的监护患者术后使用呼吸机的时间平均为28.3 h。术后及时查血气分析，根据血气分析及时调整呼吸机参数，以保证氧分压维持在一定范围。同时观测患者胸廓起伏程度，以及是否有自助呼吸及呼吸机对抗，如出现呼吸机对抗，要及时汇报医生，进行妥善处理。在血气分析和其他各项指标允许的情况下，尽早撤离呼吸机，避免发生呼吸机相关性肺炎。及时清理呼吸道分泌物，避免反复多次吸痰而造成呼吸道黏膜损伤。加强雾化，稀释痰液，利于排出。气管插管拔除后，及时给予面罩吸氧5～10 l/min，2 h后复查血气，氧分压正常，改鼻导管吸氧2～4 l/min，并坚持雾化，翻身拍背，促进痰液的排出。因疼痛，患者可能拒绝拍背咳痰，对患者进行解释，并嘱患者深吸气，尽量咳嗽，排出痰液。

3.2.4 消化系统的监护应尽早加强营养支持，重症不能脱离呼吸机的患者，应尽早给予插胃管，鼻饲饮食，可给予肠内营养乳剂300～10 000 mL。拔出气管插管6 h后，鼓励患者进流食，适当时候鼓励患者下床活动，以促进胃肠蠕动。必要时给予促胃肠动力药。积极防治胃肠道出血，可应用必要的胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂。

3.2.5 泌尿系统的监护患者术中需要转体外循环，故应观察尿液颜色，是否出现茶色尿、血尿等；及时复查肾功能及电解质，如肾功能异常并出现高钾，应及时进行血液透析治疗，维持水电解质的平衡[6]。

3.2.6 神经系统的监护部分患者术后易出现精神系统障碍，如兴奋、焦虑、亢进、躁动等现象，可应用相应的药物，并给予充分的心理治疗，帮助其渡过此阶段。部分患者如出现神志淡漠、鼻唇沟变浅等征象，及时行头颅CT检查，排除脑梗死或脑出血。

3.2.7 引流管的护理患者术后一般留置引流管，如心包、纵隔或胸腔引流管。术后保持引流管的通畅是很重要的，避免引流管打折而发生急性心包填塞。注意引流管中引流液体的颜色、量，如引流量过多，超过300 ml/h，或者突然出现大量血性引流液，要及时联系医生，做好急诊手术准备[7]。

3.3 出院指导出院前给患者发放出院手册，详细解释手册内容，反复讲解，直到病人掌握为止，特别对抗凝药物的服用、地高辛的服用等，对用药时间、方法、副作用，需要明确讲解；在饮食方面，仍要进低盐低脂饮食，控制体重、血压，坚持服用药物，以减少动脉硬化的危险因素[8]。

心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期手术的风险极大[9]，细致、周到的护理最为重要，是使手术获得成功的重要保证，心理护理应该贯穿护理过程的始终。术前护理应给予患者较多关注，减轻心理负担。患者术后心功能尚未完全恢复，需要严密观察血流动力学，并观察心律及心率，防止出现恶性心律失常及心动过速或心动过缓[10]。呼吸道管理方面，应在合适的条件下，尽早脱离呼吸机行辅助呼吸，注意观察尿量、电解质的变化。充分提高各个阶段的护理质量，普通病房与监护室协调合作，共同完成护理目标。待出院时，对患者出院进行指导，以获得良好的预期效果。

[1] 陈劲进,肖颖彬,陈林,等.同期心脏瓣膜置换与冠状动脉旁路移植术73例临床分析[J].第三军医大学学报,2011,33(4):411-413.

[2] 陈娟.冠状动脉旁路移植同期行瓣膜置换术病人的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(13):1636-1637.

[3] 王伟玲.冠状动脉旁路移植同期瓣膜置换术的护理[J].全科护理,2012,9(32):2955-2956.

[4] 张丽萍,叶枫林,周楠,等.冠状动脉旁路移植术 93 例围手术期的护理[J].蚌埠医学院学报,2012,37(8):997-999.

[5] 陈淑芳,卜秋丽.全心型巨大心脏瓣膜置换术后并发症的观察与护理[J].现代临床护理,2010,(1):40-41.

[6] 郑霄,张赤铭,崔勤,等.老年同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术患者的术后监护[J].护理学杂志,2005,20(2):33-35.

[7] 陈幻,陈进文.55例重症心脏瓣膜病术后并发症的预防和护理[J].全科护理,2009,7(6):501-502.

[8] 刘春影,纪静.冠状动脉旁路移植联合心瓣膜置换手术的围手术期护理[J].吉林医学,2008,29(2):92-93.

[9] 张伟英,顾晖.心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗的术后护理[J].中华护理杂志,2002,37(8):585-587.

[10]王可玲,王平,刘红敏,等.重症心脏瓣膜置换术后的护理[J].中国实用护理杂志(下旬版),2006,22(7):21-22.

广西自然科学基金(合同号：2012jjAA40075)

李细森(1964～)女，专科，主管护师，研究方向：心胸外科。