高 德，史昌乾，高 峰，贺 晓，冯秉华

腹膜透析患者下肢动脉病变与钙磷代谢紊乱的相关性

高 德，史昌乾，高 峰，贺 晓，冯秉华

目的观察应用不同钙离子浓度透析液治疗的腹膜透析患者下肢动脉病变与钙磷代谢紊乱的关系, 探讨持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者下肢动脉病变的危险因素。方法根据使用不同钙离子浓度腹膜透析液，将54例CAPD患者分组，A组27例使用PD-2标准钙腹透液(Ca2+1.75 mmol/L)；B组27例使用PD-4低钙透析液(Ca2+1.25 mmol/L)。两组均持续透析1年以上,观察组间下肢动脉狭窄与血钙、血磷等各生化指标的关系。结果54例不同钙离子浓度透析患者，1年后下肢动脉狭窄者数量均有升高，A组高于B组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1年后两组间：血色素、胆固醇值差异无统计学意义(P>0.05)；血钙值、血磷值、甲状旁腺素值及下肢动脉内中膜厚度值间差异有统计学意义(P<0.05)。下肢动脉病变程度与血磷水平正相关(P<0.05)，与血清iPTH水平、Hb水平负相关(P<0.05)，与血钙、血脂、肌酐值不存在相关性(P>0.05)。结论下肢动脉狭窄程度在不同钙离子浓度腹膜透析患者中不相同，其动脉狭窄程度与钙磷代谢紊乱相关，是下肢动脉狭窄的重要危险因素。

腹膜透析；钙离子；动脉病变；钙磷代谢

钙磷代谢紊乱及异位钙化是影响维持性透析患者透析质量的重要因素。随着慢性肾衰竭患者透析治疗技术的发展，钙磷代谢紊乱及异位钙化对透析患者生活质量的影响越来越受到重视。在腹膜透析患者中由于标准钙透析液和含钙的磷结合剂的广泛应用，虽然使低钙血症的发生率明显下降,但钙负荷和钙磷乘积增高，高钙血症更为普遍，引起软组织、血管和心脏瓣膜钙化，从而增高各种并发症的发生率。笔者研究了腹膜透析低钙透析液患者与标准钙透析液患者的血钙、血磷等对下肢动脉钙化的影响，采用彩色多普勒超声检查，观察腹膜透析患者下肢动脉病变发生率及其相关危险因素，为腹膜透析患者改善钙磷代谢紊乱及减少血管狭窄，为寻求适宜的透析方案提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 54例CAPD患者均为我院2011-01至2013-01的长期透析患者，男30例，女24例，年龄25～76岁，平均(59.1±10.8)岁，原发病中慢性肾小球肾炎21例，慢性间质性肾炎10例，先天性多囊肾9例、痛风性肾病8例、梗阻性肾病6例。所有患者无糖尿病、动脉炎等病史,均口服碳酸钙片750 mg /d。所有患者采用广州百特生产的双联透析系统，且均采用CAPD治疗，每个透析周期腹腔注入腹透液2000 ml，日交换透析液3～5次,持续透析1年以上。A组27例使用PD-2标准钙腹透液(Ca2+1.75 mmol/L) ，B组27例使用PD-4低钙透析液(Ca2+1.25 mmol/L), A、B两组患者年龄、透析龄、透析剂量、肾功能等差异无统计学意义，两组一般资料比较见表1。

1.2 仪器与试剂 血色素、血钙、血磷、胆固醇测定试剂盒及全自动生化仪由深圳迈瑞生物医疗电子有限公司提供，血色素测定机器型号mindray BC-5300, 采用光学法，血钙、血磷、胆固醇测定机器型号mindray BS-380,血钙测定采用偶氮胂Ⅲ法，血磷测定采用磷钼酸法，胆固醇测定采用氧化酶法。甲状旁腺激素测定用美国DLS公司提供的intact-PTH10-8000试剂盒，机器为美国伯乐公司550全段甲状旁腺激素分析仪,采用酶联免疫吸附法测定。

1.3 生化检查 分组时及分组透析1年后分别一次性采集晨起空腹静脉血4 ml，送检血色素(Hb)、血钙(Ca)、血磷(P)、胆固醇(cholesterol,Chol)、肌酐(Creatinine,Cre)及甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH),标本离心后2 h内检测完毕。

1.4 下肢动脉彩超检查 使用美国EG公司生产的 LOGIQ 5型彩色多普勒超声诊断仪对下肢动脉进行检查，探头为10 MHz高频率探头。取合适体位，充分暴露受检部位，用彩色多普勒血流显像探测股总、股浅动脉，胫前、胫后动脉和足背动脉的血管内径、斑块大小、内膜及中膜厚度，用频谱多普勒测量血流速度。

1.5 下肢动脉硬化彩色超声诊断标准 将动脉壁的内膜加中膜厚度(intimal plus medial thickness,IMT)的增厚和下肢动脉斑块形成，作为下肢动脉硬化的评价指标,其中股总、股浅动脉IMT≥1.0 mm视为动脉内膜增厚，IMT≥1. 2 mm视为钙化斑块形成；胫前、胫后及足背动脉管壁IMT≥0.8 mm视为增厚，出现大小不等的高回声斑点视为斑块形成；血管狭窄、闭塞程度：Ⅰ级,内径缩小1%～19%；Ⅱ级，内径缩小20%～49%；Ⅲ级，内径缩小50%～74%；Ⅳ级，内径缩小75%～99%；Ⅴ级，完全闭塞。

2 结 果

2.1 下肢动脉病变发生情况 A组与B组在入选分组时下肢动脉存在不同程度狭窄，但A组与B组间差异无统计学意义；1年后观察A组与B组下肢动脉不同程度狭窄者数量较前均有不同程度升高，A组下肢动脉狭窄者数量较B组多，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。不同程度下肢动脉狭窄例数分布及所占比例见表2。

注：与B组同一时间比较，①P<0.05

2.2 不同钙浓度透析液对各临床指标的影响 A组与B组iPTH经秩和检验，其余各临床指标经配对t检验比较，入选时两组间各临床指标差异无统计学意义；治疗1年后A组与B组比较血色素、胆固醇值组间差异无统计学意义，而血钙、血磷、甲状旁腺素值及下肢动脉内膜加中膜厚度值两组间差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗前后血磷值组间差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

注：与B组1年后比较,①P<0.05；与A组入选时比较,②P<0.05；与B组入选时比较,③P<0.05

2.3 下肢动脉病变与各因素相关分析 以入组1年后下肢动脉彩色超声检测的IMT值与各临床指标值间进行相关性分析，下肢动脉病变程度与血磷水平正相关(P<0.05)，与血清iPTH水平、Hb水平负相关(P<0.05)，与血钙、血脂、肌酐值不存在相关性，见表4。

3 讨 论

许多研究表明，慢性肾衰竭患者中存在钙磷代谢紊乱，虽然经过透析治疗临床症状得到改善,但钙磷代谢紊乱并未得到很好的纠正,肾性骨病的发生率也并未明显下降[1],高血磷和钙磷乘积升高可引起心血管系统，包括心肌、主动脉、冠状动脉、心脏瓣膜和外周血管的广泛钙化[2,3]。本研究表明，标准钙腹透液患者经过1年透析后，下肢动脉内膜加中膜的厚度存在不同程度增厚，并且血钙值明显高于1年前，高于低钙透析组血钙值(P<0.05)，血磷值虽较前有所下降但仍高于正常，考虑患者下肢动脉内膜及中膜增厚与长期高钙、高磷状态有关。尽管血管钙化常见，但其发生机制仍未完全明确。血管钙化不仅是血中钙、磷过饱和后出现的被动沉积，还应包括有细胞介导的主动调节过程，细胞外基质的形成，磷灰石积聚的开始，基质的加工和调节蛋白的生成[4]。本研究中笔者用彩色超声检查54例慢性肾衰竭患者的下肢动脉，通过下肢动脉影像学检查发现CAPD患者下肢动脉狭窄率高达50% ,证实了CAPD患者存在不同程度的下肢动脉狭窄。

本研究A组的27例CAPD患者血iPTH值1年后较入组时下降，考虑患者应用标准钙透析液，钙离子浓度水平高于血钙，钙离子通过弥散作用进入血液，导致血钙升高；另外，部分患者磷摄入增加及使用含钙的磷结合剂，说明甲状旁腺功用已受到了抑制。本研究B组中27例CAPD患者血iPTH值1年后较A组升高，两者之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示长期应用低钙透析液继发了甲状旁腺功能的亢进，因此长期应用低钙透析液应定期监测血钙、血磷及甲状旁腺素水平。本研究中患者下肢动脉病变程度与血磷水平正相关，与血清iPTH水平、Hb水平负相关，表明有效控制血磷、血清iPTH水平，提高患者营养状态可以有效控制患者下肢动脉病变程度。本组应用低钙透析液的患者加用含钙的磷结合剂纠正钙磷代谢紊乱已初见成效，及时合理地调整含钙的磷结合剂的用量不仅可以预防低钙血症的发生，而且可以促进体内磷的排出，降低了血磷水平，患者下肢动脉狭窄的发生率的降低,与患者相对低钙、低磷状态有关。低钙透析液可较好的控制高钙血症的发生，给口服含钙的磷结合剂以降低血磷提供了更大的调整空间[5]。有研究表明，透析患者外周血管病变还与老年、吸烟、炎性反应、糖尿病和非黑种人等显著相关[6，7]。目前，在下肢动脉狭窄的发生中的许多作用机制还未完全阐明，将成为我们今后的研究方向。

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(2014-01-20收稿 2014-02-20修回)

(责任编辑 岳建华)

Analysisoflowerextremityarterialdiseasesandcalcium-phosphorusmetabolisminperitonealdialysispatients

GAO De，SHI Changqian, GAO Feng, HE Xiao，and FENG Binghua. Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces ,Dalian 116013,China

ObjectiveTo study the effects of relevant factor of different dialysate calcium concentrations on the calcium-phosphorus metabolism and lower extremity arterial diseases in peritoneal dialysis patients ，and investigate the risk factors of calcium-phosphorus metabolism to lower extremity arterial calcification in patients undergoing peritoneal dialysis.MethodsThe peritoneal dialysis patients were divided into different groups according the different dialysate calcium concentrations. 27 peritoneal dialysis patients in group A used PD-2 high calcium dialysate concentration (Ca2+1.75mmol/L) ,while 27 patients in group B used PD-4 low calcium dialysate concentration (Ca2+1.25mmol/L). We analyzed the relationship between lower extremity arterial stenosis and calcium-phosphorus metabolism after one year.ResultsLower extremity arterial stenosis was confirmed in 54 CAPD patients receiving different dialysate calcium concentrations . The high calcium dialysate group had the larger amount of lower extremity arterial diseases than low calcium dialysate group (P<0.05), After one year of dialysis，the levels of serum calcium、phosphorous、iPTH and intimal plus medial thickness were deferent significantly between the two groups (P<0.05), The levels of serum Hb and chol esterol showed no significant difference between the two groups (P>0.05). The changes in intimal plus medial thickness was variable correlating with the changes in serum phosphorous、serum iPTH and the level of serum Hb(P<0.05). The levels of serum calcium、cholesterol and creatinine showed no correlation with the intimal plus medial thickness (P>0.05).ConclusionsLower extremity arterial stenosis with different levels exists in CAPD patients undergoing CAPD of different dialysate calcium concentrations. Calcium-phosphorus metabolism is correlated with lower extremity arterial stenosis closely. They are the important dangerous factors of lower extremity arterial stenosis.

peritoneal dialysis; calcium concentration; arterial disease;calcium phosphorus metabolism

高 德，本科学历，副主任医师，E-mail:1430405343@qq.com

116013，武警辽宁总队大连医院

高 峰，E-mail: gaofeng-228@sina.com

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