王 荣，徐文俊，黄 勇，姚俊中

颅脑损伤术后并发脑脓肿相关因素分析

王 荣，徐文俊，黄 勇，姚俊中

目的探讨颅脑损伤术后并发脑脓肿的相关因素。方法收集颅脑损伤术后发生脑脓肿26例临床资料进行回顾性分析，分别从医源性因素和非医源性因素两方面进行研究。结果颅脑损伤术后发生脑脓肿与非医源性因素中的年龄、术前GCS评分、开放性伤口、合并有基础病，以及与医源性因素中的手术时间(>4 h)、短期内二次或二次以上手术和脑脊液切口漏等因素有相关性(P<0.05)；与性别、脑脊液耳鼻漏、引流管留置时间和气管切开等因素无相关性。结论及早采取措施对高危因素进行干预，加强围术期处理，有助于降低颅脑损伤术后脑脓肿的发生。

颅脑损伤；脑脓肿；相关因素；预防

颅脑损伤术后并发颅内感染是较严重的医院感染，少数患者可形成脑脓肿，直接影响到患者的预后，其中颅脑损伤术后脑脓肿约占所有脑脓肿的5%[1-3]。1995-01至2013-06我院收治颅脑损伤后手术患者中并发颅内感染278例，其中形成脑脓肿有26例(9.35%)。本研究对颅脑损伤术后并发脑脓肿的临床相关因素进行回顾性分析，并结合文献，总结和探讨颅脑损伤术后并发脑脓肿的预防措施。

1 对象与方法

1.1 对象 颅脑损伤后手术患者中并发颅内感染278例，有26例(9.35%)脑脓肿形成。其中男16例，女10例，年龄35～75岁，平均65.8岁，均为交通事故伤；创伤后至入院手术时间为0.5～72 h，平均(3.4±8.15) h；术前GCS评分<8分179例，≥8分99例；术前CT提示急性硬膜下出血278例，合并脑内血肿208例。手术方式是血肿清除、去骨瓣减压，其中176例同时行气管切开术。手术区发生脑脓肿20例，手术区外发生脑脓肿6例；单发性脑脓肿22例，多发性脑脓肿4例。

1.2 方法 将术后发生颅内感染但未形成脑脓肿的252例作为对照组，从医源性因素和非医源性因素两方面与脑脓肿组进行比较。非医源性因素包括患者年龄、性别、术前GCS评分、是否为开放伤、脑脊液耳鼻漏、是否合并糖尿病等基础性疾病等；医源性因素包括手术时间、短期内二次或二次以上手术、是否存在脑脊液切口漏、引流管留置时间、气管切开等。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件分析，计数资料组间比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义(双侧)。

2 结 果

2.1 非医源性因素比较 颅脑损伤术后发生脑脓肿非医源性因素比较见表1，其中患者年龄>60岁、术前GCS评分<8分、开放性伤口、合并有基础性疾病等因素两组比较有统计学差异(P<0.05)；患者性别、是否合并脑脊液耳、鼻漏等因素比较无统计学差异。

2.2 医源性因素比较 颅脑损伤术后发生脑脓肿医源性因素比较见表2，其中手术时间>4 h、短期内二次或二次以上手术和脑脊液切口漏等因素两组比较有统计学差异(P<0.05)；引流管留置时间和气管切开等临床因素无统计学差异。

3 讨 论

国内文献[4-6]报道颅脑手术后颅内感染的发生率在1.8%～3.7%,国外报道发生率在2%～9%[7]。术后并发脑脓肿，是术后颅内感染的一种表现形式，本组资料显示颅脑损伤术后发生脑脓肿占术后颅内感染的9.35%，与国外发生率水平相近。

3.1 非医源性因素 患者年龄、术前GCS评分、开放性伤口及合并有基础病是颅脑伤术后并发脑脓肿的临床相关因素。本组大于60岁病例中发生脑脓肿的占13.28%，与随着年龄的增长，机体免疫功能下降有关；如同时合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压等老年病，亦使得患者机体抵抗力处于较低水平。本组有6例脑脓肿发生在手术区外，考虑与机体抵抗力下降、血源性感染有关。本组GCS评分<8分病例中发生脑脓肿的占12.29%，明显高于GCS评分>8分的病例组(4.04%)。正常脑组织有较强的抵抗细菌感染的能力，当颅脑损伤患者GCS评分<8分时表明脑组织损伤严重，脑组织水肿，抵抗力下降；同时长期卧床、手术创伤、机体应激反应，导致患者存在早期免疫功能有缺陷[8]，均可诱发颅内感染，形成脑脓肿。本组开放性伤口术后发生脑脓肿比率较高，占17.05%，与开放性伤口特点有关。开放性伤口常伴有脑组织外溢、伤口严重污染、头皮创缘不整、缺损、变薄等表现，手术时清创不彻底、术后有异物残留、皮肤因缺损变薄愈合差，导致细菌逆行性或直接侵入脑组织诱发感染，形成脓肿；术中填入止血棉，术后有迟发性血肿包裹，亦可与挫伤、水肿、液化、坏死的脑组织共同形成良好的培养液，继而引发脑脓肿。

3.2 医源性因素 手术时间过长、短期内二次或二次以上手术和脑脊液切口漏是术后并发脑脓肿的临床相关因素。有以下几个特点：(1)由于手术室空气中含微生物，若手术时间过长和短期内二次或二次以上手术，手术野长期或反复直接暴露在空气中，就会造成微生物种植；同时手术时间长会大大提高无菌物品发生污染及医务人员手污染的可能性，为细菌的种植、传播创造了有利条件[9]；另外，二次手术时切口的缝线、切口周边的血痂细菌污染，切口局部血供差，感染机会就会明显增加。(2)Kourbeti等[10]认为，术后如发生脑脊液漏，病原菌可沿脑脊液逆行而发生颅内感染，这是发生颅内感染的高危因素。漏液时间越长，发生颅内感染的概率就越大。本组资料显示，脑脊液切口漏也是颅脑损伤术后并发脑脓肿的危险因素。考虑可能由于长时间的脑脊液漏，使局部脑组织与外界形成沟通，引起局部脑组织感染，当感染局限和包裹时则形成脓肿。(3)Kourbeti等[10]及Park等[11]均认为，术后颅内置管引流时间<4 d，发生颅内感染的概率很低，随着时间延长，发生颅内感染的概率有上升趋势。但从本组数据看，发生脑脓肿的概率与颅内引流管留置时间长短无相关(P>0.05)，考虑可能与本组病例置管引流主要是位于皮瓣下引流，感染不易局限并形成包裹有关。

3.3 颅脑术后脑脓肿的预防 采取措施干预发生脑脓肿的临床相关因素可以有效预防术后脑脓肿的发生，可从以下几方面着手：(1)手术时要严格执行消毒与无菌操作规范；对手术室环境的卫生和空气消毒进行监测，确保达到要求，特别是要严格手术器械和置入性一次性耗材消毒，避免术后并发颅内感染。(2)加强围术期的处理，特别是针对年龄偏大、合并有基础病的患者，术前、术后积极处理基础病，有效控制血糖，控制肺部、泌尿道感染，加强营养支持。(3)对开放性伤口，力求及时、彻底清创，避免异物残留。(4)手术要严密缝合切口，避免脑脊液漏切口是预防发生脑脓肿的一个很重要的环节[10]。手术要尽量闭合切口，特别是开放性伤口，常因头皮缺损、变薄、创缘不整而影响头皮缝合，手术要求将开放性伤口变为闭合性伤口，因此必要时可用转移皮瓣将缺损变薄头皮缝合严密，避免头皮坏死和脑脊液漏；手术减压要充分，防止颅内压过高引起切口闭合不严，导致脑脊液漏。(5)手术时间长短除与手术的难易程度有关外，还与手术者熟练程度和技巧有关系。因此要加强训练，不断提高医师手术的熟练程度和技巧，尽量缩短手术时间，尽量避免反复多次手术。(6)术中、术后预防性应用易透过血脑屏障的抗菌药物，当发现有颅内感染早期征象时，及时调整合理应用抗菌药物。Takeshita[12]认为，即使在有炎性反应时许多抗菌药物的血-脑脊液屏障通过性增强，但脑脊液中抗菌药物的浓度难以达到有效的抗菌浓度，鞘内注射与静脉联合用药明显好于单独静脉用药。因此，在合理静脉用药、辅以腰穿置换有炎性因子的脑脊液、给予鞘内注射抗菌药物，可达到早期控制感染、减少脑脓肿形成的目的。本研究所对比数据是从临床病例中总结出来，对临床相关因素数据分析不够全面，缺少如手术器械消毒、手术人员的手消毒和手术室空气消毒等易诱发感染因素的数据统计分析，有待于在以后的研究中进一步完善。

[1] 孙 虎.颅脑外伤术后颅内感染危险危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(1)：65-67.

[2] 刘丽文，韩克军，刘 会，等.脑外切口感染肺炎克雷伯菌的耐药性及基因检测[J].中华医院感染学杂志，2009，19(3)：265-267.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].2版.湖北科学技术出版社，1998：369-370.

[4] 陆 健，利文倩，周传凯，等.颅脑手术后颅内感染的诊断与治疗[J].临床合理用药，2010，3(14)：21-23.

[5] 张俊杰，常文海，姬馨彤，等.开颅术后颅内感染38例诊治体会[J].山东医药，2006，46(20)：89-90.

[6] 赵新亮，申长虹，甄自刚，等.神经外科术后颅内感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16(3)：277-280.

[7] Reichert M C,Medeiros E A,Ferraz F A.Hospital-acquiredmeninggitis in patients undergoing craniotomy:incidence,evolution,and risk factors[J]. Am J Infect Control,2002,30(3):158-164.

[8] 吴 涛，袁先厚，吴志敏，等.重型颅脑损伤术后颅内感染的临床诊治[J].中华创伤杂志，2004，20(3)：178.

[9] 陈洪武，周学军，王丹君.神经外科手术医院感染及相关因素的临床分析[J].临床医学，2006，26(2)：31-33.

[10] Kourbeti I S,Jacobs A V,Koslow M.Risk factor associated with poscraniotomy meningitis[J]. Neurosurgery,2007,60(2):317-325.

[11] Park P,Garton H J,Kocan M J,etal.Risk of infection with prolonged ventricular catheterization[J].Neurosurgery,2004,55(3):594-599.

[12] Takeshita M,Kawamata T,Lzawa M.etal.Prodromal signs and clinical factors influencing outcome in patients with intraventicular rupture of purulent brain abscess[J].Neurosurgery,2001,48(2):310-317.

(2013-12-30收稿 2014-02-12修回)

(责任编辑 梁秋野)

Retrospectiveanalysisofrelatedfactorsandpreventionofbrainabscessesaftersurgeryforcraniocerebralinjury

WANG Rong,XU Wenjun, HUANG Yong, and YAO Junzhong. Department of Neurosurgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces，Yangzhou 225003,China

ObjectiveTo study the related factors and the prevention of brain abscess after surgery for craniocerebral injury.Methods26 patients with brain abscess from 278 patients with intracranial infection after surgery for craniocerebral injury were recruited. Clinical data of these patients were retrospectively analyzed, separately from non-iatrogenic factors and iatrogenic factors.ResultsBrain abscesses after surgery for craniocerebral injury was associated with the iatrogenic factors: age,preoperative GCS score, open wounds, and combination with basic disease; and with the iatrogenic factors: surgery time (>4 h), second surgery or more times in short term and CSF incision leakage (P<0.05). The correlation of brain abscesses after surgery for craniocerebral injury with gender, cerebrospinal fluid leak, drainage tube indwelling time and incision of trachea had no statistical significanct differene.ConclusionsEarly interference for high-risk factors and reinforcement of perioperative management conduces to reducing the occurence of postoperative brain abscesses after craniocerebral injury.

craniocerebral injury; brain abscesses; related factors; prevention

王 荣，本科学历，主治医师，E-mail：yzwjwr@163.com

225003扬州，武警江苏总队医院神经外科

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