乳腺导管造影影像质量分析

2014-03-09吴晓颖周学军

中国医学影像学杂志 2014年4期

吴晓颖周学军

乳腺导管造影影像质量分析

吴晓颖周学军

乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一，可由导管扩张、导管内良性及恶性肿瘤、感染或内分泌失调所致。目前常用的检查方法主要有乳腺导管造影、高频彩色多普勒超声、溢液涂片、纤维乳腺导管镜等[1,2]。乳腺导管造影检查是通过注入对比剂使乳腺导管充盈，从而显示导管内的细微结构及病变范围，是针对乳头溢液最简单、安全、实用的方法[3]。掌握和控制技术要点才可以确保造影成功[4]，影像质量的优劣直接影响临床诊断和治疗。本文回顾性分析50例数字化X线（DR）乳腺导管造影的影像，在分析影响乳腺导管造影影像质量因素的基础上，提出改善影像质量的有效措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集南通大学附属医院2011-01～2013-07接受乳腺导管造影检查的50例患者，均为女性；年龄21～80岁，平均（48.42±14.56）岁。单侧乳头溢液48例，其中左侧26例，右侧22例；双侧乳头溢液2例。血性溢液42例，黄色溢液8例。50例受检者中，去除因插管原因导致导管不能显影的2例，将其余48例随机分为两组：A组30例行常规摄取头尾（CC）位和内外斜（MLO）位检查；B组18例除行常规体位外加摄内外侧（ML）位检查。

1.2 仪器与方法采用GE Senographe 2000D乳腺钼靶机及其辅助设备，Kodak DV6800打印机，穿刺针采用5号或5.5号输液针，将针头磨平，边缘打磨光滑，常规消毒浸泡，5 ml注射器，对比剂为320 mgI/ml碘佛醇。操作方法：造影检查前向患者说明造影检查的操作步骤、术中可能会出现的各种状况及注意事项。患者取仰卧位，患侧乳房贴近检查床边。对患侧乳头及乳晕行常规消毒，轻柔触压患侧乳晕周围，将溢液部分挤出，确认溢液导管开口。将乳头提起固定，缓缓捻入钝头针，有落空感后回抽针头，确保进针无误后缓慢注入对比剂，进针深度约1 cm左右，操作者感觉压力增大同时患者感到胀痛时停止注射，一般注入对比剂0.5～ 3.0 ml。取出针尖，用细线扎紧乳头，立即摄片。压迫时压力不宜过大，一般取4～5 N。

1.3 影像质量评价由2名副主任医师按照X线片影像构成密度、对比度、锐利度、颗粒度及失真度进行评分。评分标准参照燕树林等[5]关于乳腺影像质量综合评价标准的相关指标：①密度的评价（6分）：在乳腺内找到3个最大密度处，计算3个点的平均值。密度在1.20～1.59评为6分；1.11～1.19评为5分；1.00～1.10评为4分；0.80～0.99评为3分；0.60～0.79或1.60～2.49评为2分；0.59以下或2.50以上评为0分。②对比度的评价（14分），对比度主要反映对比剂在乳导管内的充盈状况及由此产生的乳导管内外的对比度：显示I～IV级乳导管的为14分；显示I～III级乳导管的为10分；显示I～II级乳导管的为8分；只能显示I级乳导管的为2分；造影失败的为0分。③锐利度的评价（8分），锐利度主要反映对比剂充盈乳导管后乳导管内外的结构是否能明确显示。可利用导管壁、导管内病灶境界等是否清晰显示进行判断。图像锐利度非常好为8分；好为6分；稍差为2分；差为0分。④噪声的评价（8分），噪声主要反映影像的颗粒性，一些细微结构在颗粒性不好的影像中难以辨认。颗粒性非常好为8分；好为6分；稍差为2分；差为0分。⑤伪影的评价（4分），完全无伪影为4分；有少量伪影，但不影响诊断评为3分；影响诊断为1分。以上相关指标总分为40分，35分以上为优质影像，25～35分为良好影像，其余的为质量一般及以下的影像。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件，两组资料中的导管显示数、病灶显示例数、病灶定位例数采用Fisher确切概率法进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 50例中，9例单纯性导管扩张症，7例导管慢性炎症伴扩张，11例导管内乳头状瘤，18例乳头状瘤病伴导管扩张，4例导管内乳头状癌，1例导管癌。50例造影图像中除2例因进针受阻未能使导管显影，其余48例全部成功，成功率为96%。

2.2 质量评价 50例受检者中，30例采用常规CC位和MLO位，共获得60幅X线影像，18例除常规体位外还加摄了ML位，共获得54幅X线影像，2例插管原因导致造影失败的亦行常规体位，共4幅X线影像，合计118幅X线影像。其中优质影像86幅，良好影像24幅，影像质量优良率为93%。质量一般及以下的影像8幅，占7%。影响乳腺导管造影影像质量的因素有术前准备是否充分、摄影技术是否恰当、插管技术是否合适等，见图1。

图1 影响乳腺导管造影影像质量的因素

2.3 对照比较 A、B组均采用了常规CC位和MLO位检查，在导管显示数、病灶显示数方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。在病灶的定位诊断方面，由于B组加摄了ML位，使得病灶的定位诊断明显改善（图2）。在病灶定位数方面，两组差异有统计学意义（χ2=5.7600, P＜0.05）。见表1。

表1 不同摄影体位造影效果比较[n(%)]

图2 女，56岁，左侧乳腺导管乳头状瘤病伴导管扩张。造影图示I～III级导管扩张增粗，其内见多发串珠状小圆形充盈缺损，最大约5.1 mm×2.3 mm，边缘较清晰。CC位造影图像示病灶位于乳头后方稍偏内侧（箭，A）；MLO位造影图像示病灶位于左乳偏下方（B）；ML位造影图像示病灶位于左乳下方象限内（C）

3 讨论

优质X线影像是指摄影位置正确，具有标准的黑化度（密度）、适当的对比度（反差）、良好的清晰度、颗粒度和微小的失真度的影像，能够满足日常阅片的评价标准，视觉评价标准以诊断学为主[6]。影响乳腺导管造影影像质量的因素有以下几个方面。

3.1 选择正确的摄影位置乳腺导管造影的常规体位是CC位和MLO位[7-9]，在病变的定位方面存在一定的局限性，尤其对于位于中央区以外的内上、内下、外上、外下象限的显示不清晰，可能与这2个常规体位不能形成正交方向，即不在垂直的两个轴向上有关。加摄ML位图像可以很好地定位病灶。

3.2 达到标准的密度影响DR影像密度的主要因素包括照射量、管电压、摄影距离、被照体厚度、密度等。在乳腺导管造影操作过程中对影像密度产生影响的因素主要有曝光参数、压迫、摄影距离。曝光参数的调节一般均采用自动曝光控制系统，对于特殊类型的乳腺组织，如腺体过薄，可采用手动曝光调节线质和线量；此外，对乳腺组织给予合适的压迫可以使照片光学密度差异更接近乳腺中的微细衰减差，但压迫力度的掌握较困难；一般采用常规距离，放大摄影时调节缩小摄影距离。

3.3 达到适当的对比度影响DR影像对比度的因素包括X线的质和量、平板探测器的性能及被照体本身。乳腺导管造影检查通过将对比剂注入乳腺导管，使原本无明显对比的导管和周围乳腺组织产生明显对比，以观察导管病变。因此，造影是否成功与引入对比剂的操作技巧有直接关系。在实际操作过程中要掌握好对比剂的剂量、进针深度、注射压力等。本组中2例因对比剂注射剂量偏大，部分对比剂溢入间质，对诊断产生干扰。选准病变乳孔是造影结果符合诊断要求的关键[10]，应选择溢液量最大的导管为造影导管，每次造影原则上一侧乳房仅做一支乳腺导管，避免多支乳腺导管树相互重叠遮盖或造成伪影。

3.4 具有良好的锐利度，又称最小的模糊度乳腺导管造影中可能遇到的模糊包括运动模糊、几何学模糊，其中运动模糊最为常见。产生运动模糊的原因主要是患者因精神紧张不自主地抖动。欲避免运动模糊的产生，可以从两方面入手：一方面在检查前与受检者进行交流，消除其恐惧心理，以得到其全力配合，提高检查的成功率[11]；另一方面，合理的乳腺压迫可以通过减小乳腺厚度，使曝光时间更短和固定乳腺以避免运动模糊。压迫器的压力范围一般为4～8 N[12,13]。本研究发现，为了防止过大的压力使对比剂反流溢出，影响显影效果，摄片时应将压力控制在4～5 N。影响几何学模糊的因素主要有X线管焦点的尺寸、乳腺与影像接收器间的距离及X线管焦点与影像接收器间的距离。减少几何学模糊的方法有：使被检侧乳腺尽可能贴近影像接收器，尽可能使用小焦点，尽可能采用较大的焦点-影像接收器距离。

3.5 具有良好的颗粒度 DR影像的颗粒度主要反映为照片斑点或噪声，噪声可以降低对微细结构的辨别能力。在乳腺导管造影中，噪声产生的主要原因是量子斑点。在影像阅片中对噪声的基本要求是不影响诊断工作。

3.6 具有微小的失真度影像变形的程度总称为失真度。DR影像发生的影像变形主要包括放大变形、位置变形、形状变形。对于放大变形的控制主要取决于中心线、被照体、探测器三者的位置关系。在乳腺导管造影中防止影像变形的方法有：①使被检侧乳腺组织充分展开、贴近并平行于下方的影像接收器；②中心线应垂直通过被检乳腺组织。

此外，在乳腺导管造影影像中还存在其他伪影的影响。如对比剂外溢后未及时擦拭产生的伪影，胸壁及邻近软组织未充分拉开形成的高密度伪影，这些均可以通过加强操作的规范化训练得以避免。

总之，乳腺导管造影可以准确、客观地反映乳导管病变的形态、位置及范围，对外科治疗有一定的指导意义[14]。影像诊断的正确性很大程度上取决于影像质量，形成影像的每一个环节均存在导致影像质量下降的因素，并可能丢失重要的诊断信息。因此，影像技术人员应深入了解乳腺DR设备的功能，综合考虑各种影响因素，掌握乳腺导管造影的规范化操作，即到位的术前准备、良好的插管技术、合格的摄影技术等，并做好全程质量控制，以获得优质的造影影像，为临床提供高质量的影像资料。

[1] 朱庆莉, 姜玉新, 刘赫, 等. 常规超声与超声弹性成像对乳头溢液病因诊断的价值. 中国医学影像技术, 2008, 24(4): 523-526.

[2] 潘芝梅, 俞琳玲, 李强. 乳腺导管造影对溢液性乳腺病的诊断价值. 中国医学影像技术, 2002, 18(1): 37-38.

[3] 钟美花, 吕敦召, 杨志宏. 自制探针对乳腺导管造影作用的探讨. 影像诊断与介入放射学, 2009, 18(1): 20-21.

[4] 裘洁, 陈炜. 乳腺导管造影的技术要素探讨及质量控制. 医学影像学杂志, 2010, 20(7): 1073-1075.

[5] 燕树林, 牛延涛. 乳腺X线摄影与质量控制. 北京: 人民军医出版社, 2008: 188-189.

[6] 梁千里, 朱汝忠. DR影像的质量控制与质量保证. 中国社区医师, 2013, 15(1): 241-242.

[7] 梁克树, 黄灵敏, 谢坪, 等. 乳腺导管造影术经验总结. 实用医院临床杂志, 2006, 3(5): 75-75.

[8] 裘华敏, 毛海燕, 沈双双. 选择性乳导管造影术的操作体会. 当代医学, 2011, 17(15): 65.

[9] 何志娟. 选择性乳腺导管造影技术的应用. 按摩与康复医学, 2012, 3(1): 205-206.

[10] 李征毅, 石瑾, 段刚, 等. 乳腺导管的影像解剖与临床意义. 中国现代医学杂志, 2010, 20(7): 1055-1058, 1062.

[11] 陈少华, 方景华, 冯锦霞, 等. 选择性乳腺导管造影技术的质量控制. 实用医学杂志, 2006, 22(12): 1398-1399.

[12] 吴丽霞, 王捷, 黄丽萍. 乳腺导管造影对导管内病变的诊断价值及操作方法. 江西医学院学报, 2009, 49(11): 97-98.