超声引导穿刺活检乳腺病灶的假阴性分析

2014-03-09窦健萍DOUJianping

中国医学影像学杂志 2014年4期

关键词：恶性乳腺影像学

窦健萍DOU Jianping

徐建红2XU Jianhong

费翔2FEI Xiang

高怡2GAO Yi

唐杰1TANG Jie

温朝阳2WEN Chaoyang

超声引导穿刺活检乳腺病灶的假阴性分析

窦健萍1DOU Jianping

徐建红2XU Jianhong

费翔2FEI Xiang

高怡2GAO Yi

唐杰1TANG Jie

温朝阳2WEN Chaoyang

目的探讨超声引导乳腺穿刺组织活检的敏感性及假阴性问题，提高超声引导穿刺活检诊断率。资料与方法回顾性分析117个超声检查诊断为BI-RADS 4～5级乳腺结节的超声引导穿刺组织活检结果，比较18G内槽型切割式组织活检针穿刺病理诊断与手术切除组织病理诊断及随访结果的一致性，并联合影像及临床评估，综合分析乳腺穿刺组织活检的准确性。结果117个结节中，术后病理诊断为恶性64个，超声引导穿刺组织活检诊断为恶性59个，其中3例导管上皮不典型增生术后病理1例诊断为导管内原位癌，2例诊断为浸润性导管癌，1例慢性炎症术后病理诊断为低分化神经内分泌癌，1例导管内乳头状瘤术后病理为导管内原位癌。超声引导穿刺组织活检对于乳腺恶性病灶的诊断敏感度为92.2%，特异度为100.0%，假阴性率为7.8%，假阳性率为0。结论使用18G内槽型切割式组织活检针行乳腺结节穿刺活检，同时联合影像及临床评估，可以提高诊断准确性。

乳腺肿瘤；超声检查，乳房；超声检查，介入性；活组织检查，细针；病理学，外科

随着乳腺检查技术及乳腺疾病普查的广泛开展，乳腺疾病的检出率日益提高。影像引导下经皮乳腺穿刺组织活检术为乳腺疾病的明确诊断提供了很好的解决途径[1]，特别是超声引导下穿刺组织活检术，经过近20年的发展，其精准性和有效性日益提高，超声引导下中心型针组织活检术（core needle biopsy, CNB）已经成为大多数乳腺活检的首选方案[2]。穿刺活检技术的推广大大减少了手术切开活检的应用[3]，但其诊断准确性与手术病理结果之间尚存在一定的差异[4]。本研究拟分析CNB对乳腺病灶的诊断准确性及造成误诊、漏诊的原因，并探讨提高诊断准确性的策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012-03～2013-04解放军总医院海南分院经超声检查诊断为乳腺影像报告和数据系统（breast imaging report and data system, BI-RADS）4～5级的112例中国女性患者共117个乳腺结节，均由2名主治以上医师诊断，患者年龄23～77岁，平均（47.0±11.4）岁。超声测量病灶大小为0.5～12.0 cm，所有结节均为实性低回声，部分较大病灶内可见片状液化区。117个乳腺结节均行超声引导下穿刺组织活检，其中82个结节行手术切除，其余35个结节随访6～17个月。

1.2 仪器与方法采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，12-5探头，观察病灶的位置，在超声引导下采用临床常用的CNB，即一次性18G内槽型切割式组织活检针（Tru-cut needle，巴德公司）进行活检，选择合适的穿刺点和穿刺路径，尽量选择病灶内的低回声区、边缘呈毛刺状处或血供丰富的区域作为目标穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉。当活检针沿穿刺引导架进针到病灶边缘时激发活检针，然后迅速退针，观察针槽内的组织情况。每个病灶均获取3～4条满意的组织条标本，用福尔马林溶液固定后送病理检查。所有患者穿刺术前均签署知情同意书。

1.3 患者分类处理方法对于病理检查诊断为恶性肿瘤的结节，行手术切除及相关后续治疗；对于病理报告为导管上皮不典型增生（atypical ductal hyperplasia, ADH）、小叶不典型增生、乳头状瘤伴导管上皮不典型增生及小叶原位癌者[5]，均选择手术切除并进行病理检查；对于病理报告为良性病变，而临床表现或影像学检查高度提示恶性者，建议患者行手术切除治疗；对于综合评价为良性病变者，根据患者的意愿进行门诊随访或手术切除。以病理检查结果及随访结果为最终诊断标准，计算超声引导乳腺穿刺组织活检对乳腺恶性病灶的诊断敏感度、假阴性率、特异度及假阳性率。

2 结果

2.1 超声引导乳腺穿刺组织活检结果与病理结果对照本组117个乳腺结节的超声引导穿刺活检病理类型见表1。117例中，超声引导穿刺组织活检诊断为恶性59例，术后病理证实均为恶性。超声引导穿刺组织活检诊断为高危结节8例，其中3例病灶组织活检结果为ADH，术后标本病理诊断1例为导管内原位癌（图1）、2例为浸润性导管癌；其余5例组织活检诊断与术后标本病理结果一致。超声引导穿刺组织活检诊断为良性50例，15例最终选择手术切除病变，其中2例术后标本病理诊断为恶性：1例术前组织活检诊断为慢性炎症，术后诊断为低分化神经内分泌癌（图2）；1例术前组织活检诊断为导管内乳头状瘤，术后诊断为导管内上皮乳头状瘤样增生伴高级别导管内癌；其余35例随访观察均未出现明显恶性征象，均定义为良性病灶。

表1 117个乳腺结节超声引导乳腺穿刺组织活检结果

图1 女，42岁，左乳导管内原位癌。二维超声显示结节（箭）边界不清，形态不规则（A）；穿刺活检针横穿结节（箭，B）；病理镜下可见癌细胞局限于乳腺导管内，基底膜完整（箭）（HE, ×40, C）

图2 女，58岁，左乳低分化神经内分泌癌。二维超声显示结节（箭）边界欠清，形态不规则（A）；穿刺活检针进入结节内部（箭，B）；病理镜下可见上皮样肿瘤细胞浸润，核异型性明显，核分裂象多见（HE, ×200, C）

2.2 超声引导乳腺穿刺组织活检对乳腺恶性病灶的诊断效能 117个乳腺病灶超声引导穿刺活检结果与最终诊断结果比较见表2。超声引导穿刺组织活检对乳腺恶性病灶的诊断敏感度为92.2%，特异度为100.0%，假阴性率为7.8%，假阳性率为0。

表2 117个乳腺病灶超声引导穿刺活检结果与最终诊断结果比较

3 讨论

近年来，乳腺影像技术的诊断准确性日益提高，但术前明确乳腺结节的组织学诊断至关重要[6]，尤其对具有新辅助化疗指征的患者[7]。尽管手术切除活检是组织学诊断的“金标准”，但切口瘢痕等均会干扰乳腺癌的后续诊治，且影响美观，患者不易接受，并非首选的活检方式[8-10]。真空辅助旋切技术较超声引导穿刺组织活检的假阴性率低[11]，但费用相对较高，远不及超声引导穿刺组织活检临床应用广泛。

近年相关研究进一步证实了超声引导穿刺组织活检的诊断准确性。本研究中超声引导穿刺组织活检对于乳腺恶性病灶的诊断敏感度为92.2%，稍低于Wiratkapun等[12]报道的96%及Crystal等[13]报道的96.3%，但这两项研究均采用14G组织活检针。Helbich等[14]比较了14G、16G、18G组织活检针对30例乳腺病变诊断的影响，结果提示三者在乳腺病灶取材的完整性和易碎性上均无显著差异，而对于活检结果的假阴性率却依次升高，取材越多，获得阳性病灶的几率自然越大。本研究采用临床常用的18G组织活检针，在取材量上要少于14G及16G组织活检针，取到核心病变的几率降低，这可能是造成穿刺活检假阴性率较高的原因之一。此外，精准穿刺也是影响超声引导穿刺组织活检敏感性的原因之一。超声引导穿刺组织活检结果为非恶性而手术病理结果为恶性，可能是因为一些恶性病灶局限于某一区域，或仅是一小簇细胞，而穿刺时由于对病灶的观察不够全面，或恶性病变的影像学恶性特征不够明显，未能实现对核心病变的精准穿刺，不可避免地出现假阴性结果，造成对结节病理分级的低估。而手术病理检查则是对整个或绝大部分病灶进行取材，理论上不会出现对结节病理分级的低估[15]。此外，本研究中部分患者受体位、进针角度及安全性等的影响，部分结节未能实现对高度可疑区域的穿刺，而选择接近可疑区域进行穿刺活检，当恶变中心组织未侵及周围区域时，必然会造成诊断的低估，这也是造成本研究出现假阴性结果的另一个原因。

尽管并非所有的癌前病变都会转变为癌，但不典型增生与乳腺癌的密切关系不容忽视[16]。本研究中，3例组织活检诊断为ADH的病例在手术切除后出现病理升级，且活检低估的这3例病例术前超声图像均表现出不同程度的恶性征象，如边缘呈毛刺状、形态不规则、呈小分叶等。故结合影像学特征，对于高危病例进行积极的手术治疗，可以降低病理分级低估的发生率。在超声引导下穿刺活检为良性的病例中，1例初诊为导管内乳头状瘤，随访过程中患者自觉结节体积增大而选择手术治疗，术后病理诊断为导管内乳头状瘤伴高级别导管内癌，本例患者是穿刺未能取到癌变组织还是在随访过程中出现的癌变，临床难以明确，且其超声图像的恶性征象不明显；还有1例穿刺病理结果为乳腺组织大片坏死，周围纤维组织增生伴大量慢性炎症细胞浸润，患者手术后病理提示局部见小片恶性上皮样肿瘤组织浸润，细胞异型性明显，核分裂象多见，经病理检查确诊为低分化神经内分泌癌，本例术前超声诊断为BI-RADS 5级，考虑到可能存在取材量及精准穿刺等问题，最终建议患者及时手术而确诊为恶性病灶。尽管以上5例病例穿刺结果均非恶性病灶，但鉴于穿刺结果与影像学评估及临床评估间的差异，均建议行手术治疗。在综合评价了以上3个方面的因素后，使诊断一致性明显提高。非手术方法诊断乳腺疾病的准确性建立在临床评估、影像评估及穿刺活检3个方面[17]。欧洲乳腺影像学会的指南[18]指出，当3种评估模式的结论一致时，诊断准确性超过99%。

本研究结果显示，18G组织活检针能够基本胜任乳腺穿刺组织活检，但存在一定的假阴性率。作为穿刺组织活检的操作医师，需要在术前充分评估结节的影像学特性，多角度观察以对血供较丰富、低回声、边缘呈毛刺状区域等可能的恶性病变区进行穿刺活检。当穿刺活检结果与影像学评估或临床观察结果不一致时，必要时建议患者及早采取手术切除治疗，以免延误治疗时机。即使影像学特征和活检穿刺结果一致，也不能忽视穿刺术后的定期随访，尤其是对于使用18G组织活检针者。

尽管国外指南推荐使用14G组织活检针[1]，但穿刺前需用刀片破皮，出血等并发症发生率较高。另外，亚洲女性乳腺腺体一般较薄，14G组织活检针前进阻力较大，患者不适感明显。18G组织活检针的并发症发生率较低，已为业界共识，本组患者均未出现明显并发症。

总之，使用18G内槽型切割式组织活检针对中国女性乳腺结节进行组织活检，联合影像评估及临床评估，可以在安全的前提下提高诊断准确性。

（志谢：感谢解放军总医院海南分院刘艳慧、汪华及陈祥慧医师对本文的贡献）

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（责任编辑张春辉）

False Negative of Ultrasound-guided Biopsy for Breast Lesions

PurposeTo investigate the sensitivity and false negative problem of ultrasound-guided breast biopsy, and to improve the diagnosis rate of ultrasound-guided needle biopsy.Materials and MethodsUltrasound-guided biopsy results of 117 BI-RADS 4-5 stage nodules diagnosed by ultrasound were retrospectively analyzed, consistency between the 18G inner groove cutting type biopsy needle puncture biopsy diagnosis and operation pathology diagnosis and follow-up results were compared, and combined with imaging and clinical evaluation, accuracy of breast biopsy was comprehensively analyzed.ResultsAmong the 117 nodules, 64 were diagnosed as malignant by postoperative pathology, 59 were diagnosed as malignant by Ultrasound-guided needle biopsy, of which three cases of atypical ductal hyperplasia was diagnosed as ductal carcinoma in situ in one case and invasive ductal carcinoma in two cases by postoperative pathology, one case of chronic inflammatory was confirmed as poorly differentiated neural neuroendocrine carcinoma by postoperative pathology, and one case of intraductal papilloma was diagnosed as ductal carcinoma in situ in postoperative pathology. The sensitivity, specifcity, false negative rate and false positive rate of Ultrasound-guided puncture biopsy for the diagnosis of malignant breast lesions was 92.2%, 100.0%, 7.8% and 0, respectively.ConclusionThe accuracy of diagnosis can improved using 18G inner groove cutting type biopsy needle for the biopsy of breast nodules combined with imaging and clinical assessments.

Breast neoplasms; Ultrasonography, mammary; Ultrasonography, interventional; Biopsy, fne-needle; Pathology, surgical

1.解放军总医院超声诊断科北京 100853 2. 解放军总医院海南分院超声科海南三亚572000

温朝阳

Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: WEN Chaoyang

E-mail: wency301@vip.sina.com

海南省卫生厅科学研究课题项目（琼卫2012PT-74）。

R737.9；R730.41

2013-10-30

修回日期：2014-03-25

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第4期：249-252